江苏省2010年进行的死因监测数据显示，因慢性病死亡的人数占全部死亡人数的70%以上，城市地区达到85%以上。监测显示，2010年糖尿病患病率达6.5%和高血压患病率高达38.6%。我们去年在江苏盐城和镇江做的调查糖尿病和高血压患病率分别为15.34%和27.70%，而这两者是江苏省居民因慢性病死亡的两大重要因素。由于慢病并发症贡献慢病致死致残的首要原因，因此，构建以慢病并发症三级预防为中心的医院-社区-疾控一体化防控体系尤为关键。所谓慢病并发症一级预防即防止并发症发生，二级预防是防止轻中度并发症进展为重度并发症，三级预防是已有重度并发症者防止致死致残。社区和疾控通过慢病筛查、健康教育、高危人群干预、健康管理等在一级预防中发挥主导作用，医院则承担着慢病诊断、治疗和并发症二级预防和三级预防。由于三级预防花费多收效少，一级预防和二级预防效果显著，因此提升基层慢病并发症一级预防能力十分重要。本提案就目前江苏基层慢病管理能力和动力现状进行初步调研分析并建议如下：

1.基层慢病管理团队人数和能力不足，缺少专业化的队伍，患者认同度低。江苏省卫计委基卫处推出“基层特色科室”项目，是一个很好的举措，有利于提升基层医疗机构的水平和老百姓信任度。农工民主党江苏省委和江苏医学会糖尿病分会开展的“乡镇糖医培训”计划，目前培训人员近1000人，希望能全省覆盖，每个乡镇至少有一名相对专业的糖尿病医生，需要各级卫计委和县医院给予支持。由于糖尿病诊疗、教育、管理任务重，还需要有专业的糖尿病护士和健康管理师配合糖医开展工作，江苏省医学会糖尿病分会和江苏省疾控在盐都、盱眙、句容、太仓、海安、如东部分乡镇进行了“糖医糖护糖管”培训，打造糖尿病管理团队，希望能进一步推广。培训之后有些糖医无法开展工作，需要基层政策支持，让他们从时间上更多的服务于当地糖尿病患者，不断实践水平不断提升。上级医院专科医师结对帮扶，提升患者认同度，如镇江句容的全专科门诊，聘请县医院和市医院专家到乡镇开诊，同时培养基层医生，是一个很好的尝试，值得进一步推广。

2.基层缺少必要的检查设备和检验条件，药品配备也不足，不能满足患者看病的就医的现实需要，在大医院得到治疗之后，回来也买不到药品，因为买不到必须药物，又回流到大医院，既增加病人负担，也没有实现分级诊疗的目标。建议通过医联体模式、基药适当放开、或者专业医药公司配送等模式，解决基层药物的问题。而第三方检测机构有助于解决基层化验检查的问题。

3.家庭医生签约是一个很好的举措，给签约居民特别是慢病患者提供连续的服务。但目前存在签约程度低和签而不约等问题。具体由季勇委员牵头的0689提案详细阐述。

4.基层医生待遇低，或者考核机制不完善，干多干少一样，造成基层医生参与慢病管理意愿不强，或者只有建档没有管理，只有数字没有质量。一方面提供与基层医生工作相匹配的待遇，提升执业荣誉感，以吸引医学毕业生包括流失的医学人才回归到基层工作。另一方面，建立科学合理的考核机制，兼顾工作量和工作成效。例如：根据管理的慢病病人数量和达标量，转诊的病人数量给与奖励，鼓励基层医生积极主动的找到慢病病人，并系统的管理。

5.并发症筛查是慢病并发症三级预防中的主要策略，通过筛查有助于教育，改变患者不健康行为，更重要的是能对轻中度并发症及时针对性治疗，以筛促防。指南规定，2型糖尿病患者一诊断每年需要一次糖尿病并发症筛查。但基层缺少相关设备条件。开展基层慢病并发症筛查工作站建设有助于切实提升基层慢病管理水平，也让患者更加认同基层医院，有利于分级诊疗政策的实施。

6.由于慢病管理的持续性和病人众多，基层医生人少工作量大，需要整合其他资源参与基层慢病管理。（1）积极利用“互联网+医疗”模式进行慢病管理，人工智能技术解决一部分缺少医生的问题。而且借助于互联网实现远程会诊、转诊以及人才培养。（2）慢病同伴支持对于基层医生不足也是很好的补充，而且有助于提供慢病患者的情感支持，需要出台相关政策鼓励自我管理好的慢病患者服务他人，对和谐社会建设也很有益。（3）媒体宣传，对于健康教育力量强大。（4）志愿者队伍，宣传健康知识、协助建档，举办活动等。