慢性病是以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的疾病统称，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。当前的分级诊疗体系尚未充分完善，优质医疗资源有序有效下沉局面亟待加快形成的形势下，建立以患者为中心，运用先进物联网技术开展“诊断、治疗、康复”全病程管理模式创新，对广大慢性病患者尤为重要。
一.慢性病病程管理上存在的问题。
国家推行实施分级诊疗制度的目的在于构建“小病在基层,大病到医院，康复回社区”的就医格局，促进医疗资源的合理分配。但具体到每个慢性病患者个体，在治疗过程当中却会遇到很多差别化的重大问题，需要引起全社会的关注。一是全社会特别是病患及家属对慢性病的认识还有待提高。病患对慢性病长期治疗缺乏科学认识和心理准备，没有在临床治疗、康复治疗等环节做好相应的支持规划，导致离开医院之后的后续治疗跟不上。例如，许多肿瘤疾病已经可以按照慢性疾病进行治疗，但现实中很多病患和家属前期不惜代价投入，坚持认为动完手术就能彻底根治，对后续的保护性治疗和康复保养却没有投入足够重视，使得整个治疗前功尽弃。二是优质医疗资源尚未有效下沉导致慢性病难以在基层实现准确首诊。社区医生的技术水平、药物种类、检测手段等方面还有较大的提升空间。更重要的是，基层社区医院缺乏对于慢性病全病程管理的理念、技术和手段。三是缺少以“病人为中心”的人文关怀。病患都是鲜活的、独立的个体。慢性病过渡治疗、盲目治疗在现实当中屡见不鲜，给病患家庭带来沉重财务负担，全社会在慢性病治疗和临终关怀等方面仍然有长的一段路要走。科学治疗慢性病、切实提升病患生命质量应当作为慢性病治疗体系建设的重要方面。
二.在慢性病领域建立全病程管理模式的意义
“诊断、治疗、康复”全病程管理模式，是通过充分整合以三甲医院为代表的优质医疗资源，利用物联网医疗等现代技术手段，建立“三甲医院、区级医院、社区医院”多级互动的信息化整合平台，实现对慢性病的全病程管理，具有重要的意义。一是可以按照病种建立科学完善的病程监控体系。以癌症为例，可以建立对恶性肿瘤的科学首诊、合理治疗、病情回访的全流程体系，由优质医疗资源进行主导建立相应标准，由社区医院负责组织实施，有效解决专业医生与病患之间的信息不对称问题。二是有助于普及慢病科学治疗的理念和方法。通过全病程管理模式，医疗体系和病患接触更为紧密和持续，切实提升病患和家属的体验感，通过不断的引导、教育，有效宣传慢性病科学知识和现实案例，逐步提升全社会对慢性病的科学认识，有序引导病患提高生命质量，保障人民群众生命利益。三是有利于推动区域性医疗联合体建设。慢性病全病程管理模式是借助智能化、信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，可以带动和促进发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。
三、在江苏首创慢性病全病程管理模式的具体建议
运用健康物联网技术，建立慢性病全病程管理的创新模式，江苏具备得天独厚的条件。江苏省医疗卫生主管部门历来重视医疗卫生管理体制和诊疗机制创新，目前在全国率先探索落地智能雾化、全国首批消化道肿瘤防治中心、无锡胸痛中心全市模式等多个创新诊疗方案，吸引了业界高度关注，李兆申、葛均波等权威院士甚至直接参与建设并肯定其为“无锡模式”。江苏物联网产业发展全球领先，已经形成了以无锡为核心、苏州和南京为支撑,一体两翼多元、辐射全省的物联网产业布局。政府、医院和企业运用先进物联网技术改善医疗水平的发展理念趋于一致，全省多地医疗卫生机构积极发挥科研实力雄厚、协同合作高效的优势，在创新诊疗模式、加强病程管理智能化方面率先进行了大量探索，形成了推动率先推动物联网创新落地应用的良好氛围。
阿斯利康中国扎根江苏二十多年，始终致力于全省医疗卫生事业和医药健康产业的发展，也愿意助力江苏打造全省慢病全病程管理诊疗体系、发展健康物联网产业做出贡献，在此建议：
1、在具备条件的地市率先开展市-区-社区联动慢病一体化诊疗试点创新。按照全省各地高发慢病划分，探索打造不同病种的慢病全病程管理模式，将三甲医院、大型专科医院与试点地市各县区基层社区卫生中心专科康复医院对接，利用物联网技术和诊疗一体化方案，真正落实全病程管理。针对哮喘、肺阻塞、冠心病、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、糖尿病、肠应激综合征、慢性肾病等常发慢病，试点建立大医院与基层社区卫生服务中心紧密对接形成专科康复医院。从病患的实际需求出发，全面加强专科疾病随访管理，建立完善的随访档案，使病患出院后能够长期持续跟踪，得到长期有效的全方位服务。建议在无锡、泰州等地先行先试，成熟一个推广一个，逐步拓展至全省。
2、建立全省统一的慢病一体化诊疗信息共享平台。建议省经信、卫计主管部门牵头，按照《“健康江苏2030”规划纲要》，率先为全省慢病患者建立唯一身份标识的电子病历和电子健康档案，建立跨部门、跨领域统一归口的健康医疗数据共享机制，消除数据壁垒。支持商业保险信息系统与基本医疗保险信息系统之间必要的信息共享，打通全省城乡社保支付渠道，最终实现患者凭借人脸识别、手机或身份证即可跨院治疗和费用结算，从挂号到长期随访有迹可循。
3、大力推动诊疗一体化平台建设规范临床路径。打造以患者利益为中心，符合临床指南的从筛查、诊断、规范治疗、康复和随访的全病程临床路径，建立产业联盟和生态圈，建立诊疗一体化平台，从而产生海量大数据，为应用和人工智能辅助决策个提高效率和准确性做准备。
4、加强宣传交流推动慢病管理“江苏模式”对外输出。借助无锡物博会、泰州医博会等国际性展会平台，以“健康物联网技术使患者生活更加美好”为主题，设立健康物联网专题展厅，推广宣传江苏健康物联网慢病管理理念。建议将阿斯利康中国商业创新中心设为全省“患者之家”健康物联网实景展示参观点，定期组织和吸引全国各省市政府甚至 “一带一路”国家同行参观，促进更多全病程管理方案落地全国各大医院创新中心，推动“江苏模式”走向全国，走上“一带一路”。