调研情况：

近期，沈阳市部分医院同一些健康“患者”合谋骗保的新闻，在社会上引发强烈反响，极大刺激了公众神经。江苏现有医保参保人员7700多万人，医保资金“跑冒滴漏”现象也频频发生。据媒体调查，套取医保资金并非个别医院、个别科室或个别医生的个别行为，必须引起监管部门高度重视。

问题分析：

全民医保快速推进，带来医保基金的快速扩张及其共济保障功能的提升。但是，如果医疗机构违反政策欺诈、骗取医保基金，不仅造成职业伦理坍塌，加剧不少资源浪费与不公、阻碍医保制度的有效实施，还给国家医保基金造成了巨大风险和压力。

具体建议：

一、强化部门监管力度和法律制度执行力。医保和药监等政府部门应积极履职尽责，加大日常监管力度，针对医疗服务行为、费用审核、身份识别和慢性病特殊管理、异地住院等重点环节加强把关；积极开展专项整治行动，突出联合整治，对欺诈骗保行为保持高压态势，确保扫雷“无死角”、检查“无盲区”。医保、药监等部门应及时出台更多的细则、办法，完善医保资金监管制度体系，堵住医保报销的漏洞，确保医疗资源与报销比例相匹配，报销比例和审核力度相匹配。另一方面，公安等执法部门则应加大执法力度，对欺诈骗保和权力寻租行为做到有法必依，执法必严，违法必究，提高违法行为的违法成本，真正扎紧法律制度的笼子。同时，增加违法成本，对于存在骗保行为的机构或个人，建立黑名单制度，给予法律规定的上限处罚，适时列入刑事处罚。

二、优化医保制度设计。当前我国的医疗保险制度是一种第三方付费制度，采用“事后报销”的支付方式，比较被动，很难产生及时有效的约束力。1、探索智能监控途径，建立互联网+医保预警系统。利用现有的大数据技术，构建医保基金数据分析和预警平台，提高监管水平。2、加快医保大数据平台建设，加强医保数据质量管理，建议利用大数据建模技术和深度数据算法，挖掘可疑数据、识别欺诈行为，为医保资金构筑“防火墙”。对进入医保系统，需要报销医保基金的业务进行数据挖掘和分析。通过对历史数据进行建模，当现有业务数据与历史数据严重背离时，由系统提前预警。集中资源对这些预警的业务数据进行重点调查。3、建议可引进第三方参与医保基金监管，建立、健全专业专职的监管队伍，提升监管效力，从制度安排上消除权力寻租的空间。

三、强化道德素养教育，构筑医疗诚信体系。加大道德教育，尤其对医护人员深入开展社会公德、职业道德、个人美德的素养教育，培育医疗领域应有的良好行业氛围。一是健全医疗信用体系，建议开放医疗机构、医护人员信息平台，公开执业及服务质量信息，强化诚信建设，推进医护人员自律，确保医保资金使用规范。二是强化失信惩戒，一方面对于参与骗保的医疗机构，应坚决解除服务协议，取消定点资格，相关责任人员依法吊销职业资格，对严重者实行行业禁入；另一方面对于参与骗保的“病人”，记入个人诚信档案，并与个人医保报销额度挂钩。