调研情况：

近年来，医药卫生体制改革不断深化，医疗卫生、医疗保障事业获得了快速发展。2017年全省各级各类医疗机构数量达3.11万个，按照级别划分，三级医疗机构161个，二级医疗机构373个，一级医疗机构715个，基层医疗机构2.91万个；按是否政府办划分，公立医疗机构2.09万个，非公医疗机构1.02万个，共有床位数达47万张，为实现人民群众病有所医发挥了重要作用。据统计，2017年全省医疗机构门诊总诊疗人次达5.84亿人次，比2016年增长5.83%，门诊病人人均医疗费用275.8元，比2016年增长4.75%；住院人数1418万人，比2016年增长8.33%，住院病人人均医疗费用12473.7元，比2016年增长2.21%。与此同时，2017年全省医保基金总支出1151.57亿元，比上年增长12.3%，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达84%和70%左右，有效缓解了参保人员医疗费用负担，为建设健康江苏作出了积极贡献。

问题分析：

自2018年9月以来，根据国家部署要求，省医保局牵头相关部门开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，在专项行动过程中发现，部分医疗机构受内部管理机制不完善和逐利动机等影响，发生违规医疗服务行为的现象仍不同程度存在：一是虚构医疗服务“假住院、假就诊”。有的医疗机构通过虚假宣传等名目诱导、骗取参保人员住院，编造假病历假住院，存在空挂床、冒名住院等问题，有的还对住院指征把关不严，小病大治。二是不合理用药、不合理诊疗。一些医疗机构不合理用药情况比较严重。比如，存在无适应症使用血塞通、奥美拉唑，抗生素选用、联用不合理，超期使用等情况，还存在超限制性条件使用药品的情况，有的医院为一级医疗机构，大量使用限二级及以上医疗机构使用的药品，存在过度医疗。三是违规收费。出现分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。四是个别医生违背职业道德。有的医生拿回扣，为药厂推销药品开绿灯；有的医生甚至还冒用患者的医保卡挂号刷卡取药，损害了医生的形象。

具体建议：

    为规范医疗机构医疗服务行为，促进医疗机构为患者提供优质优价的医疗服务，必须综合施策。具体建议：一是医疗卫生主管部门强化综合监管。加强医德医风建设，引导医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范。建立健全医疗机构内控机制，规范医疗技术临床应用，合理用药，提高临床用药治疗效果；实行处方点评制度，提高处方质量，完善医疗服务价格公示、费用清单制度，实现诊疗过程因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。二是市场监管部门加强医疗收费行为规范。建立医药价格定期联合巡查制度，检查医疗机构收费数据库及后台组套，抽查收费清单，检查财务报表，对巡查中发现的问题要求医疗机构限期整改。建立医疗服务价格监管指标报告制度，加强动态监管。建立医疗机构内部价格约束机制，规范医疗机构内部调价定价程序，落实医药价格公示制度和费用清单制度，加强医药价格自律。三是医保管理部门加强协议管理。结合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，进一步做好对定点医疗机构的协议管理，完善和细化协议内容，明确违约行为的情形及处理措施，优化智能监控系统，实施对医疗服务行为的事中监控，加大对定点医疗机构医疗费用申报的事后审核力度，对疑似违规费用采取调阅病历、现场核查等方式核实，对查实违规的定点医疗机构严格按照协议约定从重处罚。