调研情况：

    职工医疗保险制度建立以后，我省基本形成了“个人账户管门诊、统筹基金管住院”的保障格局。在制度运行初期顺利推进了职工医保改革，减轻了单位缴费的压力，调动了职工个人缴费的积极性。运行至今,个人账户基金累计结余过多，运行效率低下，公平性和共济性较差的问题越来越引起社会争议。 

    经调研，各省市出台了改革完善个人账户管理的政策，对个人账户余额使用范围进行了拓展，提高基金的使用效率。主要经历两个阶段。第一阶段在基本医疗保险范畴内拓展。主要集中在将个人账户可用于支付统筹基金支付后的个人自付、自费、零售药店购药等医疗费用。第二阶段在基本医疗保障范畴外支付拓展。如福建省医保部门规定个人账户可用于支付：1、零售药店内费用。药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监字、药监械字）、消毒用品（卫消字）等费用；2.保健按摩费用。可盲人医疗保健按摩机构纳入基本医疗保险协议管理范围，由个人账户支付规定的保健按摩费用；3.购买商业健康险。鼓励参保人员使用个人账户购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险；4.个人账户家庭共济。可以从参保人员个人账户结余资金中划出部分资金设立家庭健康账户，用于本人及其父母、子女、配偶等直系亲属之间健康综合保障的资金账户，如为亲属缴纳城乡居民医保费用等，实现家庭成员共享。成都市《城镇职工基本医疗保险办法》规定个人账户可用于支付：1、参保人员在定点医疗机构发生的预防接种、健康体检、康复理疗费用，购买商业健康保险产品及家庭成员的门诊医疗费用和自负部分的费用。我省镇江市通过建立个人账户“二级账户”，对个人账户上年度积累额超过3000元以上的部分，用于为自己或家人缴纳保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护项目等。 

    问题分析：

    一是个人账户积累过度，互济的保险属性无法体现。从江苏省情况看，2018年职工医保基金收入1141.4亿元，其中统筹基金与个人账户之比接近56:44（640：500）。个人账户支付范围内，且功能有限，出现了个人账户基金大量沉积和社会、家庭共济性差的矛盾。

    二是门诊保障待遇不断建立和完善，个人账户设立初衷的条件已经改变。随着职工医保的不断发展完善，在个人账户基础上，逐步建立起门诊保障体系。“个人账户管门诊、统筹基金管住院”的制度初衷已经改变，门诊政策的实施，进一步分担了个人账户的门诊功能，个人账户的个人累积和基金沉淀越来越多。

    三是个人账户功能弱化和门诊统筹保障不足矛盾凸显。随着人口老龄化程度加深，医疗费用的不断上涨，个人账户纵向累计作用有限，对门诊医疗费用保障力度逐步弱化。而另一方面，随着疾病谱的发展变化，各类慢性疾病病种、罕见病的门诊保障越来越引起社会的关注和群众诉求，部分药品价格较高、适宜在门诊治疗的疾病因为门诊没有待遇或者待遇低，参保人只能通过住院寻求医保报销，减弱了参保人对医保保障的获得感。 

    具体建议：

    基于现有个人账户管理情况及各地改革模式的探索，建议进一步拓宽个人账户使用范围，盘活提高个人账户使用价值和效率。 

   （一）建立家庭共济功能。允许家庭成员使用个人账户支付基本医疗保险服务范围，允许为家庭成员缴纳基本医疗保险费。 

   （二）拓宽个人账户支付范围。在医疗保险的制度定位框架下，拓展与健康密切相关费用支付功能，将个人账户从治疗疾病向预防疾病、保障健康延伸。允许个人账户在零售药店购买与疾病相关医疗器械、消毒用品，提高群众的获得感；允许个人账户支付中医治未病、健康体检、疫苗接种等费用，有助于疾病预防，促进参保人对健康维护意识的提升。 

   （三）鼓励支持商业保险产品开发。鼓励和支持商业保险公司开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的健康产品。允许个人账户为本人及家庭成员购买，进一步促进多层次医疗保险体系的建立。