调研情况：

启东市作为首批省级综合医改先行先试地区、首批县级公立医院综合改革示范县、国家及省两级紧密型医共体建设试点县市，紧紧围绕五项制度改革，扎实推进各项工作，大胆创新、勇于突破，尤其是针对“三医联动”改革上，学习借鉴福建三明、深圳罗湖、安徽天长等地的先进医改经验，于2017年开始推行居民医保总额打包预付制度，历时三年，从简单粗放到逐渐成熟综合开展，通过总额打包预付，把医保费用从收入转为成本，强化医疗行为监管和医疗费用控制，市级医院均次住院费用呈下降趋势，明显缓解了群众的看病就医负担；按照“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，激发了医院以及一线临床医师的控费动力，变被动控费为主动控费，医疗行为更趋于规范；通过留取一定的风险金，将医保基金按照“门诊统筹、住院份额、市外转诊、调节考核”的类别，打包到县域医共体统一管理，建立利益共同体，使基金更加安全，使用更加高效；通过政策宣传引导，倒逼卫健行业提升服务质量、提高医疗技术水平、强化学专科建设、平衡各级各类医院发展，最大程度为县域内群众提供公平可及、优质高效、技术精湛的医疗服务。

问题分析：

一是医保总额打包预付是深化医药卫生体制改革的必由之路。从2019年国家领导人推广福建三明综合医改经验的要求中，其中三医联动是最为重要的内容，三医联动的其中医保内容就是要实行医保总额打包付费，以结余留用来激励医院合理高效使用医保基金，而且国家总结的诸多医改先进地区的经验中，都有医保总额打包付费的例子。

二是医保总额打包预付是推进紧密型医共体建立利益分配机制最为有效的手段。医保基金打包给予医共体（启东建立的是医疗集团），由医共体对基金进行全权综合管理，可以促进医共体内部形成合理分配、分工协作、利益共享的联动机制，在双向转诊、对口支援、联合病房、康复下转等多个方面可以以利益合理分配来带动，进而促进医共体的内部利益紧密，使管理更加高效，为分级诊疗打下坚实的基础。

三是医保总额打包付费是支付方式改革的基础性关键步骤。推行医保支付方式改革是深化医改的重要内容，但没有医保总额打包付费作为前提条件，支付方式的改革缺少动力，医院仍然将医保费用作为收入与医保部门进行博弈，即使实施临床路径、DRGs付费、单病种等综合支付方式，但缺少控费定力，医疗费用的不可避免的随着政策报销比例、筹资标准而不断提升，群众的看病就医负担也将逐步攀升。

具体建议：

一是在市级统筹的基础上，鼓励医保总额打包预付制度进一步发展。随着医保市级统筹工作的不断深化，试点地区的医保总额打包预付制度将冠以“总额预算”的紧箍咒，依然实施总额控制，对于试点地区已经形成规模的控费工作将是个致命性的打击，启东作为试点地区，在强有力的控费举措及内在动力之下，均次住院费用已经是南通各县市区最低的地区，按照“总额预算”的要求下，将很大程度上减少了医院本可以结余留用的份额，会极大的磋商作为推进医改动力的医院的积极性，所以，建议在试点地区保留医保总额打包预付制度，并鼓励推进发展。

二是以医保总额打包预付为基础，迅速推进DRGs等支付方式改革。医保支付方式改革是个繁琐的工程，其中DRGs按疾病组付费方式是目前支付方式改革的主要举措，但DRGs付费既需要政策的上下一致，更需要信息化作为支撑，而且实施周期比较长，在目前实际统筹的的要求之下，DRGs付费方式改革需要顶层设计、统筹推进、分步实施，系统的调整涉及到一个社区市全部的政策调整，在试点县市，可以先行先试，DRGs付费方式的转变，可以转变群众看病就医理念，可以强化因病施治、合理用药，配合临床路径的要求，可以做到广大群众明明白白看病，清清楚楚交费。

三是鼓励试点地区将居民医保、职工医保全部实行总额打包预付。启东作为试点县市，在医保总额打包付费方面积累了一些经验，但是仅限于居民医保方面，所涉及最多的层面为最基层的乡镇卫生院或者中心卫生院，作为市级医院，面临更多的是职工医保服务对象，一般可以占据50%以上的就诊量和医疗费用，但职工医保未纳入医保总额打包付费，广大患者的医疗费用还是居高不下，针对国家要求的对创新职工医保个人门诊费用统筹等方面的工作要求，职工医保的总额打包付费也是迫在眉睫，只有将职工医保和居民医保统一政策，才能最大程度的激发医院费用控制积极性，才能促进医院最大程度改善医疗服务，提高服务质量和技术水平。

总之，作为深化医改“ 三医联动”的三驾马车之一的医保改革，总额打包预付将是推动“三医联动”的主要抓手， 为确保改革的连续性和参与改革者的积极性，上级部门应当有保护改革成果之睿智、推进改革进程之决心、维护改革方向之信心切实推进江苏省综合医改又好又快发展，让试点县市打破机制体制束缚，在全国范围内做好示范引领，为全国医改提供可持续、可复制的医改经验。