调研情况：

慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）是我国最常见的也是危害极重的慢性呼吸系统疾病。近年来，发病率和死亡率逐年增高。目前，我国慢阻肺总患病人数约1亿，40岁以上人群患病率超过13.7%，死亡人数居全球首位，年死亡达百万，并且是农村人口的首位死因，疾病负担占据第一位，造成了严重的医疗和经济负担。但据监测显示，我国40岁及以上居民慢阻肺知晓率仅为0.9%，仅有4.5%的人做过肺功能检查。

近年来，国家卫健委相继出台一系列政策，积极推进慢阻肺疾病防治，将慢阻肺纳入国家慢病监测体系和常规体检项目，慢阻肺为代表的慢性呼吸疾病防治行动作为“健康中国行”专项行动之一。为响应国家慢阻肺防治工作统一部署，江苏省卫健委自2015年开始部署开展提升基层呼吸诊疗能力，并于2019年重点开展全省基层慢阻肺综合防治技术应用推广，发布江苏省基层慢阻肺综合防治指南（征求意见稿）并建立省基层呼吸特色科室孵化中心以实现上下联动；2020年又继续开展“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”，制定培训工作方案，目前已培训400多家医院，慢阻肺高危人群筛查率和肺功能检测率有所提升。

问题分析：

作为四大慢病之一，慢阻肺与心脑血管疾病、癌症和糖尿病相比，防治体系和能力建设较为滞后，是我国重大疾病综合防控体系中亟需加强的“短板”。

同时，存在基层医疗机构医疗资源分配不均、医护人员诊疗能力有限，筛查后慢阻肺高危人群到上级医院就诊路径不畅通以及部分城市医保支付比例偏低等困难，筛查后高危人群实际就诊率和治疗率偏低等问题仍亟待解决。

具体建议：

一、建立省级慢阻肺防治中心，推动全省慢阻肺疾病防控

目前，浙江、河南等省已由省卫健部门牵头建立省级慢阻肺防治中心，负责统筹慢阻肺早筛早诊早治，推动慢阻肺疾病的防控工作。江苏可以借鉴邻近省份经验，建议由省卫健委牵头，建立由呼吸、护理、公卫、卫生经济等领域专家组成的省级慢阻肺疾病防治中心，负责全省的慢阻肺疾病的防治工作，在疾病的早期筛查、早期诊断、患者规范治疗和管理方面进行科学指导，合理统筹、最大化利用医疗资源，实现江苏慢阻肺疾病的全面防控。

二、提高基层医疗机构慢阻肺疾病的诊疗能力

慢阻肺可干预性很强，对筛查出高危人群，尽早明确诊断并进行药物治疗，能够有效延缓疾病进展、降低疾病负担、提升患者生存质量、节约社会成本。江苏前期已经开展了《关于开展基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目》，对基层医师进行了慢阻肺筛查的培训，并取得一定成效。但是由于基层医疗机构诊疗能力有限，公众疾病意识薄弱，筛查出来的高危人群没有进一步得到有效诊治。因此，建议在前期工作的基础上，进一步开展全省基层医师的慢阻肺疾病诊断和治疗培训，采取线上培训与线下短期进修相结合的方式，从理论和实践层面提升基层医师能力。同时对于一些慢阻肺发病率高的区、县，建立三级医院呼吸专科定点帮扶机制，落实三级医院呼吸专科医师定期深入基层医疗机构机制，进行带教，培养基层呼吸专科人才，提高基层诊疗能力，切实改善基层百姓慢阻肺诊治环境。

三、建立慢阻肺患者疾病管理档案，推动上下联动疾病管理模式

在做好慢阻肺早筛早诊的同时，建议搭建省级慢阻肺患者管理网络平台，建立统一规范的慢阻肺患者的疾病管理档案，推动医疗机构间病例和检查互认，打通技术和医保等层面的转诊渠道，顺畅患者上下转诊通道。充分发挥三级医院学术带头作用，研究明确制定疾病的分级诊疗规范，建立双向转诊机制进行急慢分治，上下联动；基层医院负责识别输送患者到上级医院进行诊断治疗和纳入患者管理平台，同时承接上级医院患者的回流，参与到患者的长期治疗和管理的过程中来，另外医联体要推动基层医院开展全面的健康教育提升老百姓健康疾病意识、开展普查识别患者，真正运营好上下联动双向转诊机制。