调研情况：

药事服务是指医院向患者提供合理、安全用药方案以及相应的药品供应保障服务，主要包括药品的供应链服务和药学服务，形式上包括药品调配、用药咨询、医嘱审核、药学查房、血药浓度监测、用药会诊、静配、用药教育、用药指导、药学门诊等服务。药事服务费即指是医疗机构药学部门（广义上包括社会药店）药师为患者所提供的上述药品调剂和基本药学等服务而收取的费用，包括对基于运营成本的药师专业技术服务价值的补偿。

药事服务成本补偿模式，可以分为3种主要的补偿机制：一是通过药品进销差价进行补偿；二是通过在药价外单独设立收费项目进行补偿；三是通过药品差价和单独设立收费项目相结合进行补偿 。在我国，之前通常采用第一种模式，即通过约15％的药品进销差价补偿药事服务成本。这种补偿模式存在诸多弊端，主要体现在：

1、忽视医院药师劳动价值。长期以来，医院药师的价值被掩盖在药品加成收益中，药师的角色被定位于药品销售环节，成为“发药机器”，药剂师的劳务价值得不到社会认可，患者接受治疗过程中与药品相关的内容，如用法用量、不良反应、合并用药禁忌等不能够得到药师的指导。

2、加剧不合理用药现象。患者在接受药物治疗时得到的指导主要来源于临床医师，而由于受专业知识的局限，医师通常仅从药物疗效出发制定治疗方案，易于忽视药物之间的相互作用、毒副作用和个体差异；另一方面，药师审核医师的处方又没有足够的权利，从而导致我国不合理用药极为泛滥，产生了一系列严重的社会问题。

3、加重患者疾病负担水平。由于财政补助不足，医疗服务收费价格严重偏离医疗服务成本，“以药养医”这种政策客观上助长医院逐利倾向，导致公立医疗机构的运行和发展严重依赖药品收入，大处方、多用药、用贵药等现象时有发生；另一方面，有研究表明，治疗药物不良反应的医疗费用并不低于药物本身的成本。“以药养医”加重了人民群众看病就医的费用负担。

正是由于“以药养医”补偿政策的种种弊端，国家新医改方案中逐步提出通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。在我国，“药事服务费”首次出现于2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出要增设药事服务费等补偿方式。2017年，国家卫生计和国家中医药管理局联合发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，对加强医疗机构药事管理、促进药学学科发展、规范临床用药行为、提升药事服务能力作了进一步规范，提出明确要求。2018年，国家卫健委颁布了《医疗机构处方审核规范》，明确药师是处方审核的第一责任人。

药事服务费的设立，是对药师专业劳务价值的一种认可，能够发挥药师指导用药、提供药学服务的功能，抑制不合理用药现象的发生，切实减轻患者疾病负担水平，药事服务费将成为弥补药事服务成本的合理途径。但上述政策法规中均没有相应明确的收费政策来支持药师审方以及向患者提供用药咨询等服务，这在一定程度上影响药师工作的积极性和能动性，患者安全合理用药难以得到充分保障。

问题分析：

目前，国内部分医疗机构已经启动药事服务费试点，即每张处方收取4元的药事服务费，该费用指药师和药学技术人员提供的服务所支付的专业费用，包括调剂技术、药剂管理指导、药品储运、合理用药指导等。就实施情况看，设立药事服务费还存在一下几方面难点：

1、药事服务的具体项目尚未明确。

不同地区、不同等级医院所开展的药事服务各不相同，服务水平也参差不齐。

2、药事服务没有规范的收费标准。

对于药事服务的收费，西方国家也各有各的做法，有按照处方张数收取的，也有按照处方药品的数量收取的，还有按照处方的金额来收取的，更详细的还有分到不同种类药品，收费标准也不同。我国东部地区经济水平明显高于西部，等级不同的医院，收费的标准也不一致。而且对于服务的药师来说，也存在职称的差异，这些都给药事服务的定价带来一定的困难。而且不管采取何种方法都会存在一定的弊端，比如按照处方张数来收取，这会使得医生将处方分多张来开具；按照处方金额来收取，这也将加剧医师开具高价药的局面；按照来诊次数收取，这对提供服务的药师也存在不公平，只有一种疾病的患者和同时有多种疾病的患者以及开具一种药物和同时开具多种药物的患者，服务的难度、深度、付出的精力也不一样，如何平衡也是需要考虑的问题。

3、对药事服务的质量缺乏评价体系。

对于共性的药品调剂、发药等项目，评价问题不大，但是处方审核、用药咨询、用药教育等存在很多主观因素，跟药事服务所具备的专业水平有很大的关系，如何来评价药事服务的质量好坏、药事服务项目有没有按照要求去执行、药事服务的安全性等等问题，都缺乏相应的评价体系和监督机制。

4、对药事服务的制度设立目前也不完善。

在医疗、药剂、护理这三个方面，医疗和护理进行了立法，但是《药师法》目前还没有出台。药师进行药事服务的行为目前没有得到法律的规范和认可，这对于药师以及医疗机构极大的不利。

具体建议：

基于上述问题，建议：

1、完善药事服务及收费相关政策、立法层面工作。

（1）在明确药事服务的具体项目方面，可以根据国家现行政策、结合我省实际情况制定详细的药事服务项目的方法，可以先设立一部分容易界定的药事服务进行收费，逐步取得患者的认可后，再稳步推进其他项目。

（2）在药事服务收费方面，首先推动《药师法》的立法速度，加强对药事服务的制度建设，使药事服务收费有法可依；其次具体收费方面，可以从按人次、处方数、药品数量、药品金额等方面综合考虑，同时也要考虑当地的经济水平，制定切实可行的收费标准，同时对于药事服务的应进行一定准入机制和考核机制。

2、从患者角度理顺医师、药师和护理人员服务患者的关系。

广义来说，药事服务的主体应包括医师、药师和护理人员，它应该是贯穿于医疗活动的整个过程，而不仅仅是在患者去取药的一个环节。这就要求医师、药师和护士互相合作，医师应按照诊疗规范，注重对患者疾病的诊断和治疗方案上，而药师的职责应该是在药物的合理使用，包括用药适宜性、药物的种类、用法用量、相互作用和用药禁忌等，药师在药事服务的过程中可以发现处方中存在的一些不合理用药，为患者的安全用药把关，当然也为一些护理的进行把关，尤其在输液中溶媒的种类、用量、输注速度以及输注的要求方面进行把关。三者应该是一个相互配合的过程，而不是一个“挑刺”的过程，三者都是安全用药的共同体，都是为了患者的健康保驾护航。

3、改变单一标准收费模式。很多医疗机构现行的单一收费标准，如门急诊按处方收费和住院患者按住院日收费方式标准单一，如未能充分体现临床药师价值，不利于医院药学服务发展和合理用药作用发挥。建议建立药学服务标准及质量评估体系，对药师进行审核处方、用药咨询、用药教育、药学监护、药学门诊、药学查房、药学会诊、医嘱重整等项目设置相应的收费项目。可参照国外的一些做法，按人次、处方数或药品数量收取药事服务费。住院患者的普通药事服务收费分摊到每床日住院费用中，统一计入医疗服务包或项目中收费。对于住院中一些其他的药学服务，则采取按项目收费的办法。

4、“打铁还得自身硬”，通过培训、再教育赋能广大药师通过各种途径来提高自身的业务水平，使广大药师够有足够的能力为患者提供优质安全的药事服务。