调研情况：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范安全使用关系群众切身利益，关系医保制度健康发展和社会发展稳定。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）2021年5月正式实施后，各地进一步建机制、强联动，持续开展打击欺诈骗保专项行动，全力保障基金安全。

现状

2018年省医保局组建后，组织了全覆盖现场检查、飞行检查，借助大数据、人工智能等技术开展智能监控，推进信用体系和行业自律建设等，形成了立体化、全链条、全天候、无死角的监管网络。在探索全国“两试点一示范”建设中，南通、徐州、淮安、连云港等地取得实效，南通医保基金一体化智能监管体系建设实践的做法还收录到我国首部《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》。但对标“北上津成”等城市的先进经验，对照“不敢违”“不愿违”“不想违”的目标，我省医保基金监管仍有进一步提升空间，有些问题亟待进一步关注解决。

问题分析：

存在问题：

在监管队伍方面，除徐州、常州、泰州、淮安四地外，省内其他城市均未建立专门的监管队伍，执法力量严重不足，影响了医保基金监管，特别是行政执法工作的开展。在监管协同方面，有些能够协同监管的事项，缺乏“综合执法”理念；有些相互交叉的职能，存在“你推我让”心理；有些需要相互共享的成果，存在“信息壁垒”障碍。在监管难度方面，骗保手段层出不穷、花样不断翻新，违法违规行为更多由显性转向隐性，并呈现出跨地区、电子化特点。在监管环境方面，医疗机构医务人员对医保基金“救命钱”“保命钱”的认识有待提高，对政策法规理解把握不透；不少参保群众对医保个人账户资金的性质和使用存在认识误区。

原因分析：

上述问题客观反映出我省在合力强化医保基金监管方面还存在一些制约因素：

一是改革系统性不强，影响综合效应。省市不同层级、不同地区之间的改革配套不平衡、不充分，改革成效存在较大差距。不少未能建立医保基金监管专业队伍的地区，虽然违规处理力度增强了、追回违规数额增加了，但数字上的变化未能解决“穿旧鞋、走老路”的问题，违规处理仍然以医保协议处理为主，未能发挥行政处罚的震慑效果。“编制少、人员少、力量弱”与“监管范围广、定点家数多、医疗专业性强”等矛盾普遍存在，与新时代监管要求不相匹配。

二是监管协同性不强，影响实际效应。近年来，各地医保部门会同卫健、市场监管等部门开展打击“三假”等专项行动，卫健部门联合医保部门开展医疗卫生行业综合监管实地督察，审计部门开展基金管理专项审计。但对比《条例》提出的医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作的要求，我省多部门联动监管的协同性还不强，常态长效、全面全域的协同机制体制还未细化深化。

三是全员共治性不强，影响导向效应。我省虽然形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的“五位一体”监管格局。但在社会监督、行业自律和个人守信方面尚存薄弱。各类媒体介入不多、不深，震慑作用发挥不明显；医疗机构尚未形成深厚的行业自律自觉；群众套保或违规购药行为时有发生，人人都是医保基金“守门员”的理念还未有效形成。

具体建议：

加快形成我省医保基金监管合力的对策建议：

（一）党委政府全力支持。一要强化队伍保障。建议从“沈阳骗保案”“太和骗保案”中吸取教训，加强顶层设计，设置专门机构，配齐专业队伍，充分保障经费，使医保部门基金监管实现“权、责、人”相匹配。二要强化纪律保障。发挥纪委监委在基金监管中的重要作用，对以公立医院、国有企业等为主体的医药相关机构加强监管，划好严守医保基金监管的法律法规和政策的警戒线。

（二）政府部门协同配合。建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合的长效工作机制，是保障医保基金安全的关键。一要守好“责任田”。医保部门依法依规查处医保领域违法违规行为，其他部门在职责范围内协作。例如，卫健部门加强行业监管，明确过度医疗、入院标准等界定规范，规范医疗服务行为等。二要打好“组合拳”。加快健全完善各级各部门医保基金综合监管协同机制，通过联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送、行刑衔接、处置反馈等各种方式，凝聚合力，依法打击欺诈骗保行为。

（三）信息数据技术支撑。面对医保基金监管力量有限，骗保手段隐蔽复杂的客观现实，必须依靠信息技术的力量提高监管的效能。一要丰富医保大数据维度。进一步打破各部门数据的“信息壁垒”，比如，卫健部门的各类医疗机构检查检验、病历病案等，人社部门的工伤鉴定通过人员信息，公安部门的外伤信息，民政、疾控部门的人员死亡信息等，实现与医保监管数据共享互通。二要建好动态智能监控体系。在现有医保结算数据的基础上，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、“互联网+”医疗服务等新领域数据，采用知识图谱、聚类分析等现代信息技术，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。同时，加强长三角地区医保数据跨地区共享，提升跨区域监管合力。

（四）社会全员共同参与。医保基金监管对象既有特殊性，又有广泛性，需要走好群众路线。一要引导媒体广泛监督。充分发挥主流媒体新闻舆论主阵地作用，加大宣传力度，让群众听得到、看得见，提升查处违法违规行为的震慑效果。二要引导群众广泛参与。要用简明扼要的宣传资料、通俗易懂的视频信息，让普通群众知晓骗取医保基金的表现形式和后果。同时，畅通举报投诉渠道，完善举报奖励机制，让每一位参保群众都成为守护医保基金的“朝阳群众”，使骗取医保基金行为无所遁形。