调研情况：

药品集中带量采购是国家深化医药卫生体制改革的重要举措之一。

国家招标采购从2015年起在北京市率先推行了“阳光采购”方法。2017年国家人社部结合医保目录准入开展药价谈判。2018年4月，由国家医保局负责药品招标采购管理，理顺了药品招标采购、基金支付、价格管理三个环节。2018年11月，中央全面深化改革委员会审议通过了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》。2019年11月29日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》,伴随着国家组织药品集中采购“4+7”试点扩围第一批到第三批在全国的启动,以及各级组织开展省内或省际采购联盟的推进，标志着深化药品集中采购改革进入常态化新阶段。

国家组织药品集中采购以来，逐步建立“谁付费，谁买单”的采购新机制，总体平稳有序，有力推动了药品价格合理回归，推动和部分解决百姓看病就医问题。数据显示，前三批药品集中采购,涉及112个中选品种，药价平均降幅54%，按照约定采购量测算，每年费用从659亿元下降到120亿元，节约539亿元；按报销比例60%计算，每年可为患者节省216亿元，为医保基金节省323亿元。

问题分析：

1.医疗机构迫于政策指标压力完成采购量，医生处方不得不趋向中标药品的使用，部分限制了医患双方的选择权，也有违政策设计的初衷，甚至会影响治疗效果。问题主要集中在“药品实际选择少”和“中标药品效果不好”，一些药物价格降得太低，导致医患双方对其疗效存在疑问而不愿使用或使用后确实疗效不佳，部分有支付能力的患者不得不到院外药店自费购买疗效好的非集采药品。例如福辛普利钠片、马来酸依那普利片降压效果不明显；眼科手术患者使用进口的左氧氟沙星滴眼液疗效好，而国采的左氧氟沙星滴眼液只能用于一般感染。

2.医院上报的采购量主要依据以往的使用情况，存在不确定性。实行DRG后，医保支付适应症范围限定存在诸多不符合最新临床指南的情况，如保肝药物使用量大幅度下降；或不同厂家同类品种说明书适应症不统一造成用量下滑，例如第二批盐酸左西替利嗪片和第四批的氯雷他定片，医院原用的4+7非中选厂家2岁以上儿童都能用，换带量采购的中选厂家后6岁以下不建议使用，使用人群范围变窄，用量减少。

3.随着三级诊疗的进一步推进，小病不出社区，不少患者选择去社区开药、或医保定点药店打卡；某些传染病用药，因综合性医院不能收治传染病患者，如结核、病毒性肝炎，最终难以完成集采用量指标，面临考核处罚。

4.部分医疗机构出现“用行政权力控制专业权利”的倾向，将采购量分解到科室，每个月对科室医生进行考核，并和绩效发放相挂钩。由于药占比考核，医疗机构限制或停用价格过高的药物，甚至部分医疗机构干脆停用价格高的药品及中成药，在药占比超标被处罚及完不成集采用量受处罚之间“两害相权取其轻”。

5.用量少的中选药品，供应商非整件不发货。如第一批的福辛普利钠片，2021年8月厂家及供货商50盒不发货，医疗机构想要完成任务也难。

6.药品生产企业压力大。独家中标使部分中标企业面临供应和质控压力，药品质量风险加大，原材料垄断或成本增加导致不时有中标品种断供的情况出现。最低价中标导致企业低利润或亏本运行，持续质量改进受到影响。一些中选品种企业，仅打算用中选价格完成一年的交易量，超过交易量的部分，宁可受罚也不愿意再以中选价进行供货。

7.当前纳入药品集中带量采购的药品种类偏少。部分普药、传统常用药、临床急救必用药品没有纳入范围，造成部分医疗机构特别是基层医疗机构的正常需求得不到保证。急救用药和辅助用药在内的非中选药品，医疗机构只能通过其他途径进行采购，价格高且难以保证持续供应。

具体建议：

1、进一步扩大药品集中采购目录，逐步扩大和增加药品集中采购的种类范围和数量

（1）允许医疗机构自行采购集采品种同类的进口或原研药品，通过医保支付范围的限定，全自费或超出同规格同类品种价格部分自费，满足有支付能力或集采品种治疗效果不佳人群的用药需求。

（2）要平衡考虑三甲医院与基层医疗机构疾病谱不同带来的用药差异性，在集采品种用量指标方面有所区分，特别是精神类、传染病类品种用量指标，把精神病医院、传染病医院跟综合性医院区分开来。

（3）要适当考虑把部分普药、价格低廉确有疗效的短缺药、部分临床急救用药，纳入到各级药品集中采购目录范围，特别是临床急救类用药不能唯价格论最低价中标，合理定价，给予生产企业合理利润以保证持续生产稳定供应。政策扶持，鼓励企业创新，企业才可能有加大新药研发投入的动力。

（4）医保局应充分征求各级医疗机构管理层、临床及药学专业人员的意见，结合最新临床指南推荐意见，根据临床诊疗规范合理下发合同量。集采品种在执行过程中，因医保支付适应症限制、病种限制导致用量下降不能完成合同量的，应做指标修改，医保部门不能片面将完成量与医疗机构医保资金发放挂钩。医医保部门还应该广泛收集集采品种临床使用的实际治疗效果及不良反应，掌握第一手治疗，及时评估调整集采入选品种，满足绝大多数患者的用药需求。

（5）国家采取政策，打破原料药的垄断局面。集采品种不能唯价格论最低价中标，允许医疗机构在入选品种中自主选择性价比高的品种。对入选品种不能持续稳定供应的生产企业加大处罚力度，取消其某一个特定时间段的同一品种或全部品种的集采投标资格，杜绝投机行为。

2、进一步完善药品集中采购配送机制

（1）加大对基层中选药品配送环节的调研，进一步修正配送规则，不断完善配送运行机制，切断配送环节上可能存在的相关垄断链条。

（2）放开平台配送准入机制，扩大平台配送公司列表名单，实行省级平台配送公司动态管理调整机制。

（3）推行配送三方确认机制，中选企业备选名单因合理理由被采购方拒绝的，可由采购方在平台列表名单上自主勾选确定，同步通过平台推送信息到中选企业和配送公司完成三方确认，有合同约束以保证及时配送。