调研情况：

党的二十大报告提出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续深化医药卫生体制改革是缓解群众看病就医的急难愁盼问题的重要举措。2021年3月23日习近平总书记考察三明后，更是在全国掀起了学习“三明模式”的热潮。2022年3月3日国家财政部与卫健委联合发布《关于组织申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目的通知》，支持实施公立医院改革与高质量发展示范项目。

江苏省一直走在全国医保改革的前列。近年，我省多举措并行，“1+10”项医保民生实事均已落地见效，解决了一系列群众在医保方面的操心事、烦心事、揪心事，惠及广大参保群众。比如：带头持续推进并全面落实药品耗材带量采购，招采环境持续优化，率先开展高值医用耗材带量采购，预计1年节约采购资金近13亿元，参保人员可以用上更多高品质、价格适宜的药品和医用耗材，切实降低群众医药费用负担，提升了人民群众的获得感；

同时我省还深入改革医保多种付费支付方式，尤其是在DRG、DIP项目上，走在了全国前列，取得了一定的成绩。医疗机构住院总费用和平均住院日都得到了降低。以常州市为例，2022年二级以上医疗机构住院次均费用下降4.38%。我省以市为单位，实施覆盖面更广，切实提高医保基金使用效能，激励医疗机构主动规范医疗服务行为，促进分级诊疗，促进医保和医疗“相向而行”，努力实现医保、医院、患者“三赢”。我们在持续深化医保改革中取得一定成效的同时也遇到了一些难点和堵点，具体如下：

问题分析：

一、DRG实施过程中的不合理

1、DRG分组不够合理。我们在具体实施的过程中发现DRG分组缺乏动态调整，数据存在滞后性、更新不及时，分析方法过于简单。

2、DRG支付不够合理。主要体现在病种分组上不能全方位反映不同层级医院的医疗水平，对医疗机构缺少差异化支付。在某种程度上制约了核心医疗技术的快速发展。

以上两点不合理方面对医疗机构的运行发展造成了一定影响：1）影响新技术实施。医院高质量发展需要实施新技术、新项目，医保政策对这方面的支持力度不够，分组时例均费用测算为回顾性分组（分组前三年病案例均费），且选用医疗技术水平差异大的不同层级医院同类型病案进行整体测算，医疗核心技术价值被稀释，导致DRGs权重测算不够精准，无法真正体现医疗核心技术或新技术价值，无法真正促进医院技术高质量持续发展，对医院的技术发展造成一定影响。2）医疗机构成本失控。医保结付率低，造成医院运营困难，不利于医院的高质量发展。3）医疗机构管理效能降低，无管理抓手。DRG医保支付是医疗行为结束以后的一种支付方式，与目前现代医院管理要求的事前、事中管理存在时间上、方式上的明显差异，医院无法同步了解数据信息，从而影响医院质量管理水平和及医院综合服务能力，影响医疗质量的精细化管理。

二、医疗机构医疗服务性收入占比偏低

目前医院的医疗服务性收入占比偏低。以常州市为例，2021年常州市合计调整443个项目，项目数占比7.98%，项目收入占比1.95%。2022年常州市累计调整了228项医疗服务价格，医疗机构医疗服务项目占比仅为26%，在全省处于较低水平。而相邻的浙江省2021年医疗机构医疗服务项目占比就已达到33.2%。三明市自2013年以来先后自主实施“十次调整”，共调整9006个医疗服务价格，80%的“红利”调整给医院。2021年三明市公立医院医疗服务收入占比较2017年提升9.3个百分点，增加15.6亿元可支配收入。

医疗服务项目占比水平偏低，将导致医疗成本偏高，不能真正反映医务人员的劳动价值，不利于医疗机构控制医疗成本和患者权益的保障，也不利于医疗机构的持续化、高质量发展。

动态调整医疗服务价格机制是“三明医改”的一条重要经验。目前我省医保价格调价权未完全下放到各市，影响了医疗机构医疗服务项目占比水平。

三、医保基金合理化支付存在信息壁垒

“三医”由于分属不同行政部门，存在制度屏障和信息壁垒。医保部门数据存在滞后性、更新不及时，分析方法过于简单甚至落后。在信息化建设上仍存在标准、系统、层次、范围不统一、不同步等问题。如不同部门间缺乏统一信息标准，导致医疗健康数据重复采集、重复录入；不同机构采用不同系统，信息化建设水平参差不齐，影响健康数据可利用程度；不同的信息掌握在不同部门手上，信息共享范围限制，加大了信息整合难度。在医改实施过程中缺少一个可操作性强，全面体现和反映医院医疗水平的工具和评价体系，影响了医疗机构的管理效能和医保基金的合理分配与监管。

具体建议：

一、DRG精准分组管理至关重要

DRG精准分组关系到医疗机构的运行和发展，影响了医保基金对代表学科发展的核心医疗技术支持力度。DRG分组的合理化需要政府行政部门的支持和推动。

常州市作为江苏省DRG试点城市，常州二院在优化DRG分组上做了一些尝试。常州二院围绕这个核心，通过全结构化电子病历特点及应用优势，构建与全结构化电子病历深度融合的DRG病案质控规则，将260余条病案质控规则嵌入DRG事中管理，使得每份病历在DRG分组时诊断手术、资源消耗等数据真实可靠，并可自我追根溯源进行质控。构建与全结构化电子病历自然融合的动态分组器，使用大数据分析和人工智能技术构建院内DGD诊疗推荐知识库，直接驱动DGD推荐模型。临床大数据中心及时接收医保DRG分组反馈结果，对“DGD诊疗推荐知识库”进行反哺，逐步完善DGD，实现智能精准分组，从而降低不能入组或入错组等原因所带来的医院营收风险，达到“事前规划，事中干预，事后质控”的目的。

要做好DRG项目的区域细分组，必须有各家医院真实病案的可靠诊断、手术操作与资源消耗明细数据。目前常州二院在试点实施过程中有了一些成果和经验，但由于样品量不足，希望行政职能部门能够推动开展多中心研究，让DRG分组更加客观、合理、精准，从而提升医疗新技术水平，促进医院高质量发展。

二、进一步完善医疗服务调价机制。

希望政府职能部门能够按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，在不增加医保资金负担的前提下，在实施药价管控的同时，同步提高医疗服务价格及收入占比，协调各方利益，真正实现多方共赢。

抓住医保支付制度改革的机遇，同步在公立医院和基层医疗机构试点增设药事服务费、扩大医疗服务价格项目数量、增加调价频次，建立对医疗机构控制医疗成本和保障患者权益绩效考核机制，将药品耗材集中带量采购节约金额转化为医院服务收入（改革红利）。

三、打通三医联动信息壁垒，创新医保改革途径。

依托信息化支撑，赋能医保改革进程。创新信息技术是整体性治理的有效手段。目前医政、医保、医院各自信息化发展都趋于完善，然而信息的标准化、可视化、打破数据孤岛、高效数据交互等问题依然亟待解决，未能很好的实现信息间的高效交互。

我们建议运用数字化赋能“三医联动”改革，发挥互联网“去中心、去中介、透明化”的优势，打造医疗、医保、医药信息资源共享体系，通过信息化平台全面整合标准化数据，提升医疗服务的有效性和透明性。真正打通“三医联动”信息壁垒，激发医疗机构主动控制医疗费用的内生动力，提升医疗机构精细化管理水平，持续放大信息化改革的效应，创新医保改革途径。