调研情况：

安宁疗护是对没有治愈希望的终末期病患所进行的积极而非消极的全方位照护，帮助终末期患者舒适、平静和有尊严地离世。随着我国老龄化人口比例的不断提高，人民群众对安宁疗护服务的需求也日益增加，我国越来越重视安宁疗护的发展，国家成为安宁疗护政策规制者、领导者与引导者。目前，全国安宁疗护已形成较为明确的建设方向和实践途径。近年来，我省各部门认真贯彻落实原国家卫生计生委出台的管理规范和实践指南，安宁疗护工作取得了显著进步。

居家安宁疗护是指在居家环境下，由照护者为患者提供基本的生活照护，由经过安宁疗护专业培训的多学科团队为患者提供安宁照护服务。居家安宁疗护已经成为发达国家终末期患者的首选。在我国，1996年，台湾地区开始推行居家安宁疗护试办计划，并将其纳入全民健康保险。2012年，上海市政府实施居家安宁疗护试点。目前受我国落叶归根传统观念的影响，大多数患者更愿意选择在自己的家中离世，调查显示，47.16%的安宁疗护患者希望在家中接受护理，85.77%的患者选择在家中临终。

问题分析：

1、住院医疗资源短缺、费用较高，居家护理是合理利用卫生服务资源、控制护理费用增长的关键。目前虽然各种政策均强调社区和居家安宁疗护服务，但是在具体的保障政策上，对社区和居家安宁疗护缺少支持。

2、当前，我国安宁疗护服务以公立医疗机构提供住院服务为主，居家安宁疗护服务更能缓解患者家属的焦虑抑郁情绪，但符合我国国情特点和居民现实需求的居家和社区安宁疗护服务提供数量明显不足，医务人员对社区和居家安宁疗护服务的培训需求较高。

3、目前安宁疗护的经费来源主要是慈善募捐及医保，而我国慈善捐赠少、医保基金不足，且安宁疗护服务项目成本高。目前每一次的居家护理大约450元左右，居家安宁疗护服务也暂时局限于护理服务，居家安宁的医疗需求也不能同步满足。

4、安宁疗护服务项目的具体纳入标准和实施路径尚缺乏规范引领，尤其是心理支持和人文关怀类的非医疗类服务项目。亟须规范和明确安宁疗护服务内容和服务项目目录，厘清基本和非基本医疗服务项目，推动建立心理支持和人文关怀类自主服务项目的服务内容、实施路径、流程规范和收费标准。

具体建议：

1、政府主导开展“全专联合”，发展居家服务，建立区域性的安宁疗护服务体系

“全专联合”是指综合医院的专科医生定期到基层医疗卫生机构服务，与社区卫生服务中心的全科医生共同坐诊，为区域内的居民提供常见病的诊疗及转诊管理等服务。要建立区域性的安宁疗护服务体系，将综合医院和社区卫生服务中心作为同一目标下的服务供方，由政府发挥引领作用，利用整合综合医院的现存技术优势、人才优势和安宁疗护服务的外部需求增长的机会，积极建立安宁疗护服务梯队，并建立技术服务体系。

打造“社区卫生系统临床特色专科建设”项目，从临床、护理、人文、心理、中医等多个角度引入、学习并开展相关安宁疗护适宜技术，以完善社区卫生服务中心在安宁疗护服务体系建设中的核心作用。

2、多领域同时发力，解决居家安宁疗护资金问题

（1）将居家安宁疗护纳入医保范畴，完善长护险制度及支付激励制度

医保主要保障在定点机构接受安宁疗护所产生的符合规定的药品、住院及医疗服务费用，护理费用不在医保报销范围内或报销比例低，且部分养老机构不可使用医保，在养老机构接受安宁疗护报销难针。对目前由医保作为主要给付主体导致给付对象及项目不全，难以确保安宁疗护实施过程中的资金保障，可以通过完善顶层设计，加快政策法制化进程，推动居家安宁疗护纳入医保范畴来解决。

目前我国安宁疗护费用主要由医保基金给付。由医保保障安宁疗护存在保障项目少、 给付水平低的问题可通过长护险解决。需要进一步完善相关制度，继续扩大给付范围、增加给付对象及项目，实现长护险有效衔接医保全面保障安宁疗护接受者的身心健康。

在医保及长护险制度保障的基础上，为进一步激励相关机构及人员积极参与安宁疗护建设及开展中去，亟须建立与安宁疗护服务特点相匹配的服务支付激励机制，逐步将部分成熟的自主服务项目纳入新增收费服务项目，同时财政和民政等部门要设立安宁疗护服务专项补贴政策，引导和激励包括社会办医和养老护理机构在内的各级各类机构参与和开展安宁疗护服务。

（2）政府大力倡导，鼓励慈善组织协同发展

被世界各国仿效的英国安宁疗护服务体系的形成与政府十分重视与慈善组织的合作密切相关。近年来，我国政府也开始重视慈善组织的发展与培育。但在慈善组织服务目标的导向上，政府的政策导向过度关注扶贫救灾，而忽视其他目标的实现。要想发展安宁疗护事业，政府应大力倡导、鼓励慈善组织参与其中，并与慈善组织形成良好的伙伴关系，共同推动安宁疗护服务的发展。

（3）社会企业介入，促进安宁疗护服务可持续发展

自2019年国家卫健委在北京、上海等开展第二批安宁疗护服务试点工作以来，我国安宁疗护服务基本形成了两种供应模式：一是由政府主导的以医院为依托的安宁疗护科，二是由慈善组织创办的免费为公众提供的相关服务。两种模式都存在一些不足之处，为此，在社会老龄化背景下，要想满足我国日益上涨的安宁疗护服务需求，必须创新服务的供给主体和供给方式。近年来，国际慈善新动态中出现的以商业和公益相融合的社会企业恰好可以弥补安宁疗护服务供给不足的问题。从事安宁疗护的社会企业在日常运营中针对部分服务内容收取一定的费用，为企业形成持续化运作的资本，其自我造血功能使企业可以更少地依靠社会捐助和政府的财政支持。社会企业的特殊性使其能够同时运用社会和商业手段，提供高效、优质、专业、便捷和社会亟需的服务。以社会企业方式提供安宁疗护服务 ，不仅可以破解我国现阶段此服务面临的资金、人力资源困境，还可以实现患者与医护人员、政府与社会企业“互动共赢”的局面。

3、助力将多学科团队协作护理模式运用于安宁疗护

在常规护理基础上实施多学科团队协作的护理模式。由政府部门主导，大力支持和推动成立多学科协作团队，进行多学科会诊，共同制定肿瘤患者居家安宁疗护诊疗计划。多学科团队成员来自多个学科，主要是临床医生、护士长和肿瘤、营养、康复等专科护士，归护理部的直接领导，整个团队由个案管理师主导。

4、医院社区双联动，推动尊严疗法的普及及应用

给予患者心理支持并对家属进行丧亲辅导是安宁疗护的重要部分。尊严疗法通过治疗师引导的半结构式访谈，为患者提供一份精心编辑的、可分享给家属的传承文档。尊严疗法能够减轻患者的临终期痛苦，缓减家属的丧亲之痛，在我国安宁疗护实践中有重要的推广价值。然而，将尊严疗法应用于我国安宁疗护，需要在引进基本概念和模式的基础上对其进行本土化改造或创新，使得干预实施的流程、方式、问题提纲包括的问题和用语的适用性和敏感性适用于我国患者、符合我国文化和临床实践。医院和社区是临终关怀患者及家属最为依赖的，政府部门大力推动医院社区联动，给予资金及政策支持，推动尊严疗法的普及及应用。