调研情况：

慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺病”，发病率高、致残率高、死亡率高，被称为肺部“沉默的杀手”。根据2018年发布的“中国成人肺部健康研究”数据显示，我国20岁及以上成人慢阻肺病患病率为8.6%，40岁及以上人群达13.7%，总患病人数约1亿。根据江苏省监测数据显示慢性呼吸系统疾病为我省第四位死因，40岁及以上人群慢阻肺患病率为11.9%，慢阻肺疾病负担沉重。 近年来，国家和江苏省相继出台了一系列政策，推进慢性呼吸系统疾病防治。2020年，在抗疫国债支持的“公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目”中专门设立了“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升”项目，扬州市92家基层医疗机构共配备肺功能仪142台，开展基层医务人员培训508人次。2021年10月，国家卫健委启动了慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目，扬州市江都区通过申报，被纳入国家试点地区。2020年11月29日，“江苏省呼吸领域基层特色科室建设孵化工作会暨县乡村卫生人才（呼吸专业）能力培训班”在江苏省会议中心举办，对全省279位基层医务人员从慢阻肺的筛查、诊断、治疗、康复等方面开展一系列的培训。目前江苏各地的慢阻肺病例筛查工作也在如火如荼地开展中，2022年8月25日全省慢性阻塞性肺疾病病例登记报告培训会议在南京市顺利召开，会上介绍了《江苏省慢性阻塞性肺疾病病例登记报告方案（试行）》、“全民健康保障信息化工程系统”的用户和权限管理要点和慢阻肺网络报病及质控要点。通过培训，相关人员掌握了操作信息系统的使用，掌握了我省居民慢阻肺流行特征，评估了“健康中国行动”实施进展和效果，明确了病例报告工作流程，为全面推进我省慢阻肺病例登记报告工作奠定坚实的基础。此后，徐州、昆山等当地疾控中心也陆续承办了慢性阻塞性肺疾病监测工作启动暨培训会议，积极响应慢阻肺筛查工作。 尽管我省政府及各级医疗机构都高度重视慢阻肺的防治工作，并在各个环节中集思广益，从政府、医疗机构和患者不同角度去规划和布局，也能看到一些喜人的成果，但我们必须清醒地认识到，要最终实现慢阻肺综合防治的目标还有很长的路要走。 

问题分析：

一、疾病筛查面临诸多困境。1.目前我省多地已经布局当地的慢阻肺的筛查工作，但在规划过程中发现筛查工作需要耗费巨大的人力和时间，尤其是对于常住人口较多的地区，需要参与到筛查工作中的医务人员数量庞大。部分地区采取携带便携式肺功能仪上门筛查的方式，受到道路以及住户居住间隔的影响，更难实现高效筛查。2.新冠疫情下，多地筛查进度受到巨大影响。

二、不同级别医疗机构慢阻肺诊治能力差异巨大。1. 在不同肺功能检查项目开展方面,三级医院中有82.5%可开展用力肺活量检测,二级医院中开展肺活量试验比例为51.9%,一级医院中仅14.1%可进行用力肺活量检测。2. 据调查，在慢阻肺治疗方面,吸入药物配备率在三级医院为100%,二级医院为91.4%,而一级医院仅35.5%且均为短效吸入支气管舒张剂;糖皮质激素、茶碱类、抗感染药物和祛痰药物在各级医疗机构的配备率均在85%以上。对上海基层医院的研究显示,仅55.3%的医师认为在慢阻肺稳定期需要治疗,部分医师对药物治疗的方案和吸入装置的使用并不清楚,无法正确对患者进行吸入装置教学。

三、长期随访和管理体系不够完善。1.部分患者本身由于对疾病的认知不够，依从性差，不遵医嘱定期随访。2.部分基层医生没有充分认识到慢阻肺是一个需要长期管理的而疾病，未与患者功能制定长期随访和管理方案。3.受到疫情或地域限制，部分患者无法及时到医院随访。虽然通过微信或电话可以部分改善这种现状，但是由于慢阻肺多为老年患者，不能很好描述自己的病情变化，也缺乏客观数据的呈现，所以医生对病情的掌控度不够。 

具体建议：

一、人工智能助力疾病筛查随访。当前人工智能、大数据、信息化的崛起，有助于提升慢阻肺的疾病筛查随访水平。将便携式肺功能仪连接到手机移动应用或微信小程序，同时将患者的年龄、性别、吸烟情况及基础疾病相关信息录入系统，通过内置的计算模型，评估慢阻肺风险，作为疾病筛查的辅助工具。该系统有望为偏远、农村和孤立社区的患者以及年老和行动不便的患者带来便利。 

二、加强对基层医务人员的规范化培训。大型三甲医院具备充足的学术和临床诊疗水平双一流的专家资源，可通过与基层医院上下联动，定期举办慢阻肺规范化诊疗培训会，推动指南落地，提升基层医生的诊疗能力。 

三、政府增加对基层医疗卫生机构财政投入。1.2020年抗疫国债支持的公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目中设立基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目,明确了基层医疗卫生机构肺功能仪的配备数量、质量、招标采购过程及经费使用等评估指标,在一定程度上较既往明显提高了肺功能仪的配备率。但目前调查数据表明，基层医院设备配备率与三级医院相比仍相差甚远，政府需继续加大投入力度，夯实基层医院的基础，推动分级诊疗建设。2.建议增加基层医生进行患者筛查和长期管理的额外津贴补助，筛查过程中问卷填写及肺功能检查补贴40元/人，长期随访和管理补贴50元/人。其中长期随访管理包括与患者共同制定随访计划、定期了解患者症状改善情况和是否正确使用药物以及对有疾病波动的患者提醒及时医院复诊等。 

四、搭建慢阻肺全程管理互联网平台。建议建立一体化协同诊疗体系用于慢阻肺的全病程管理模式。基于家庭环境、基层医疗卫生机构及三级医院的管理模式，组成以社区医师为主、以三级医院呼吸内科专家为技术支持的COPD分级诊疗团队。支持患者、医生和管理者多用户使用，提供贯穿呼吸疾病由预防到随访全周期的应用服务；接入呼吸诊断、治疗和读数设备，采集到系统并进行规范化存储、生成个性化报告的接入方案。有助于患者在家庭、基层医疗卫生机构和三级医院间得到高效诊疗，提升医护工作者管理效率。