调研情况：
一、“江苏医惠保1号”运行情况
为深入贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和江苏省委实施意见的决策部署，经江苏省医疗保障局指导、江苏银保监局监督，11家共保体保险公司于2021年11月推出了“江苏医惠保1号”。截至2022年底，“江苏医惠保1号”一期参保322.1万人，赔付6.24万人，赔付金额6.94亿元，已经达到保费的138%，单人最高赔付128.58万元，切实减轻了患者医疗费用负担。“江苏医惠保1号”无论是投保人数，还是理赔人次、理赔金额、快赔服务和群众反响等，均属于国内走在前列的与基本医保紧密衔接的省级商业补充医疗保险，在推动多层次医疗保障体系建设，满足群众高品质医疗保障需求等方面取得了明显成效，成为2021年“江苏医保10项民生实事”之一。
习近平总书记在党的二十大报告中指出，“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”，“增进民生福祉，提高人民生活品质，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题”。“江苏医惠保1号”二期（2023年）于2022年11月正式发布，江苏省省属险企公司——紫金保险作为主承方。在省市医保局的大力支持和共保体公司的共同推动下，参保人数已超过450万人（同比增长40%），其中单位参保58.6万人（同比增长290%），在扩大保障收益人群、优化参保结构、促进可持续性方面取得较大效果。
二、国内同类医疗保障相关情况调研
1.政府参与度及统筹层次对参保率和人群结构影响较大。在全国惠民保产品中，部分政府仅参与惠民保产品发布会,不提供其他支持，参保率一般不足5%；部分政府发布惠民保产品方案，提供产品宣传等支持，参保率一般 10%左右；部分政府相关部门协同为产品发布管理及参保支持政策，支持个人账户缴费和家庭共济，并分解任务组织参保，参保率会达到10%-50%。
各地“惠民保”发展中，政府参与程度呈数量与深度双增加趋势，政府参与程度和参保率正相关，2022年惠民保87%的销量来自有政府参与的项目。如浙江某市，销售前期参保率不高，在此情况下，政府强势参与，分管副市长牵头，各级行政单位下达指标强力推广，参保人数迅速上升，最终达到72%。再如，某省在2022年推出一款省级惠民保险，由省政府相关部门联合发文并支持参保，第一年参保人数就达到512万人，参保率18%。
2.惠民保产品陆续推出多个产品方案，以满足群众多样化保障需求。不同方案主要区别在于保险责任和价格，升级版的惠民保产品较普惠版而言，价格较高，保险责任更广，如深圳众惠保（2022年8月新上市），将“惠民保”产品的价格分为9.9元/月、19.9元/月及22.9元/月三个产品。
问题分析：
“江苏医惠保1号”运行问题：
1.参保率较低。虽然“江苏医惠保1号”二期参保人数增长较快，但全省仍有7000多万群众没参保，每年仍有百万群众因没参保而需承担更大医疗费压力。
2.赔付率较高。“江苏医惠保1号”一期的总赔付率预计在160%左右，出现较大规模亏损，可持续压力较大。主要亏损原因在于参保人群不够大，个人自愿参保导致参保人中出险率较高的高龄和已患病人群占比较大。
3.各地市惠民保差异较大。江苏省有9个地市推出了类似的惠民医疗保险产品。因各市人群结构、医疗费水平等方面差异，各市惠民保险保障方案差异较大。同时，因地市参保人数较少，待遇差异大，各地市惠民保险惠及面不如“江苏医惠保1号”，群众参保后无法获得全省公平统一的保障待遇。
4.群众还有多元化的医疗保障需求需要满足。群众参保后，还要承担免赔额、自付比例，且对疗效较好的医疗新技术也有多元化的保障需要，对于特殊人群特殊风险也需要保障。
具体建议：
为推动“江苏医惠保1号”达到覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系要求。现结合对省内外惠民医疗保险的调研，为“江苏医惠保1号”更好的运行提出以下建议：
一、强化政府推动支持。一是政府相关部门联合发文鼓励单位和个人投保，运用省市媒体平台和市民服务平台高频宣传参保，增强项目公信力与消费者信任度，提升推广效果，提高参保率。二是降低缴费壁垒，财政、民政、残联、乡村振兴、退役军人事务局等单位资助困难、特殊群体参保。三是加强企事业单位参保推动，政府相关部门组织召开单位参保宣导会，鼓励单位运用补充医疗税收优惠政策，为全体职工团单参保。
二、推动企业将自办补充医疗保险转为商业化承办。政府相关部门推动大型企业将企业自办补充医疗保险转由保险公司承保服务，并增加“江苏医惠保1号”保障，健全职工医疗保障体系，减轻企业承办压力，运用保险公司专业的风险管理和运营服务能力，促进补充医疗保障可持续运行。
三、提高数据使用效率。商业保险公司通过打造城市惠民保业务统一运营服务平台，以有效数据积累为基础，统一标准，提升体验，通过科技赋能强化产品、销售、承保、理赔、健康管理服务、二次营销各环节，实现全流程闭环运营。
四、持续优化保险产品供给。结合群众需求，研究推出医惠保系列产品，如在产品设计时根据群众的负担敞口设计新的补充医疗险，使两者的保障范围互为补充，提升产品保障效果；探索将医疗意外、护理等保障纳入的产品范围，并配套提供健康管理服务，达到普惠效果。