调研情况：

生物医药产业是战略性新兴产业，不仅关系国家战略安全，也与人民健康福祉息息相关。习近平总书记在河北石家庄调研时强调，要把生物医药产业发展的命脉牢牢掌握在我们自己手中，研发生产更多适合中国人生命基因传承和身体素质特点的“中国药”。

二十大以来，国家持续强化推动卫生科技创新和科技成果转化。创新药需要国家持续的政策支持，最根本的是让创新药获得丰厚的市场回报。

当前，在创新药产业化和市场开拓阶段，国内创新药定价机制亟待改革，医院准入门槛高、覆盖率低等瓶颈致使创新药收益增长缓慢，制约了医药企业创新积极性。

问题分析：

一、创新药进医院难、覆盖率低

目前，创新药物在医药市场的整体占比只有11%，国谈药品三级医院覆盖率仅为16.8%。创新药“覆盖率低”的背后有很多深层次原因，我国的创新药上市，经过谈判进入医保目录，也要经过医院药事会议决定哪些药品可以进医院。企业需要与各家医院分别谈判，打通医院相关负责人、药剂科、医保科、临床医生等各个环节，创新药企业营销和推广费用居高不下。创新药覆盖率和企业体量也存在一定关联，例如以研发为主的中小型创新药企，在准入端缺少专业的营销，导致创新药市场覆盖率远低于体量大、药品多的龙头企业。医院的采购流程复杂，要综合考虑医保总额控制、品规数量限制、基药物占比考核、医保支付标准、以及医院对新药审慎态度等。虽然省、市以及出台了一系列创新药进医院的推广工作，但实际执行过程中，医院是以临采为主，额度较低，无法实现真正实现创新药迅速进入医院供应链，创新药盈利道阻且长。

二、创新药医保支付、用药保障政策待完善

2023年国家医保药品目录，共有126个药品新增进入国家医保药品目录。新版医保药品目录内药品总数达到3088种，其中超过一半为大量门诊用药。但我国传统的“重住院、轻门诊”医保模式使得门诊医保报销水平总体有限，制约创新药的临床使用。目前南京门诊统筹支付比例约40%，住院报销比例最高达99.9%。近年来，国家医保局要求各地做好谈判药品门诊保障工作，但目前我省对创新药等高值药品尚未统一建立针对性的用药保障政策。

此外，谈判药品协议期通常为两年，创新药特别是特药的药品协议期到期转常规目录后，医保待遇是否延续也是医院、患者、药企共同关注的问题。江苏省提出对特药协议到期后转入常规目录的药品，退出单独支付，因药品身份变化而发生报销政策调整，不利于患者用药的稳定性和获得感。

具体建议：

一、优化医保评审考核制度，推动新药落地执行

解决创新药进医院问题的核心是理顺地方国谈药品，特别是创新药的使用考核方案，推动地方执行创新药落地。

在药事会召开方面，目前江苏省医保局已明确在新版目录发布后的 1个月内召开药事会。在此基础上，建议参照南京市做法，督促和监督医院每季度召开一次药事会，必要时随时召开。执行公平透明的药事会参评、评审制度，引导医院每年对药品目录开展综合评估，优化用药结构，对创新药应配尽配，“及时批、及时谈、及时用”。

在医院绩效考核方面，删除影响创新药落地考核指标，保障创新药不受现有指标限制。增加符合创新药特点的考核指标，将创新药配备占比、药事会召开情况纳入医院考核体系，保障创新药可及性，提升医院对于创新药引进的积极性。

二、做好创新药门诊保障，提升创新药可及性

省医保局牵头，进一步完善门诊用药保障政策体系。提高创新药省内医保待遇，包括双通道、单行支付目录准入等。结合医保基金能力提高现有门诊病种的支付比例、支付限额，放宽疾病严重程度、定点机构限制，加强谈判药品转入常规目录后医保待遇延续性，提高患者门诊报销水平和便利性。

从长期角度逐步提高门诊统筹待遇。江苏作为经济发达地区可参考上海、杭州等城市做法，探索将门诊与住院封顶线合并执行，实现高水平的门诊统筹。提升创新药品可及性、提升医保制度公平性。

三、大力发展商业保险，促进可持续发展

我国基本医疗保险基金，以广覆盖、保基本、可持续为出发点，秉承以收定支原则，有多少钱办多少事。随着医疗、医保、医药 “三医联动”政策下，越来越多的创新药加速上市。既要较好减轻患者负担，又要保证基金可持续发展，就必须大力发展商业保险。2022年全国医疗费用由商业健康险承担的比例为5.3%，而许多发达国家这一比例超过50％，我国商业保险还有巨大发展空间。

建议进一步鼓励发展多层次的保障体系，大力发展商业保险，在国家医保谈判基础上去探索按疗效付费、量价协议管理等新的支付方式，打造商业医保与国家基本医保有效衔接的补偿模式，使人民得实惠，促进创新可持续。

作为创新药企业，我们呼吁江苏省政府综合考虑创新药开发的巨大风险和药品全生命周期持续高额的研发、推广投入，给予企业高额的投入回报，以激励人才和资本源源不断地涌入创新药领域，让创新药发挥价值，实现医、患、企多方共赢，促进医药产业持续健康发展。