调研情况：

近年来，我省全面推进医保支付方式改革，大部分地区实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革，对规范医疗机构诊疗行为、控制医疗费用不合理增长起到一定作用，

问题分析：

但在调研中，我们发现该方式在实际执行过程中存在一些问题，影响医生工作效果和群众就医体验。

一是“落地”形式不统一。我省南京、苏州、无锡等9个地区实行DRG支付方式改革，但实际“落地”的形式并不统一。如对于康复科疾病、精神科疾病等病程周期长、序贯治疗要求高、治疗方案复杂的病种，部分地区实行“按项目付费”结算、部分地区实行“按床日付费”结算、但一些地区仍然选择统一纳入DRG结算。而对于中医诊疗的扶持政策，部分地区采用中医调整系数、一些地区选择中医诊疗与西医诊疗相同的标准进行结算。

二是医保治理不协同。医保支付方式改革与医疗发展仍缺乏合力，在有限基金竞争下医疗机构产生过度的“危机感”。由于大多采取“自负盈亏”的工资绩效考核制度，绝大部分医疗机构将DRG病组结余与医生绩效分配挂钩，将住院费用超支付标准部分由科室医生承担，导致少部分医生在治疗时不得不更多地从费用而不是病人病情需要的角度，选择性收治病人、选择性采取医疗方案，并因此带来对以后年度DRG病组均值失真的问题。

三是全流程监管不科学。目前在医保基金监管的实践中，只监管医保部门与医疗机构之间的结算方式，通过大数据以“按项目付费”定量的方式全流程筛查DRG付费病例的违规情况。在调研中了解到，一些医院每月要接受质询答复15000余件，而且不是个例，已经严重干扰到医生的正常诊疗工作。医保基金监管的目标是基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，但在实际工作中落实这一目标的手段是监管到每一张处方，存在监管过度、不符合工作实际和外行指导内行的情况，医生中普遍存在抵触情绪。

具体建议：

一是建立全省相对统一的改革方案。建议省医保局牵头，梳理我省开展DRG支付方式改革地区的相关方案，出台省级层面指导意见。根据不同医疗服务类型、疾病或人群，综合运用多种方式将医保基金支付给医疗机构。明确医保基金向购买急危重症及患者亟需的医疗服务倾斜，引导和鼓励医疗机构收治难重症，不断扩充医疗服务范围、完善医疗服务体系，提升医疗服务可及性，同时促进医疗机构之间错位竞争，缓解群众“看病难”问题，推动医保高质量发展。

二是消除大数据全流程监管模式对临床诊疗的伤害。必须承认临床诊疗的复杂性和大数据监管手段的有限性，克服监管冲动和大数据背景下的“指尖上的形式主义”，将监管从对每个医生、每个病例、每个临床行为改变为对医疗机构进行整体监管，并只对收支平衡等医保基金支付情况进行监管。医生的从医行为由所属医疗机构进行个性化管理，以保证风险可控为前提，引导医疗机构建立合理的考核机制，减轻医保部门、临床医师的工作负担，尊重医生的处方权和自由处置权，给临床的“合理诊疗”留有一定的空间，让医生回归治病救人本源。

三是健全监管制度保障患者权益。建议省医保局充分考虑DRG付费方式的特殊性，以促进医保基金可持续发展为出发点、以大数据监管研究结果为依据，充分考虑不同疾病的个体差异，切实保障和维护参保患者权益，加大对医保基金的监管力度，建立健全监管制度，形成更贴合实际情况的监管模式。部分病种，例如精神科疾病、康复科疾病和采取中医诊疗的疾病等等，不适用于DRG支付的，应考虑移出DRG支付系统。