护理服务是一项具有较强的专业性、技术性、需要高度责任心的服务活动。长期以来，一方面政府对公立医院的投入严重不足，财政投入仅占公立医院总支出的8%左右。另一方面医疗技术、服务收费价格却远远低于实际成本，特别是三级医院住院护理价格平均仅能补偿实际成本的10%，这种现象直接导致了公立医院一方面要依靠药品收入来维持医院的生存、发展，另一方面要采取各种措施降低成本。由于护理收费入不敷出，导致很多医院压缩护士编制以降低成本，有的甚至违法使用廉价的合同制护士。按照卫生部要求，医院普通病房床位与护士之比应为1: 0.4，虽然这个标准远远低于国际通行的1:1，但多数医院仍不达标，我省76所二级以上医疗机构平均病区床护比为1:0.37，个别医院的护士配置严重不达标（低至1:0.21），临床医疗护理安全存在较大隐患。由于护士配备严重不足，护士处于超负荷状态下工作，只能维持低标准的运转（打针发药），护士职责范围内的工作不能到位，很多本该由护士做的事情，往往转嫁给病人家属或护工，因此导致了护理质量下降，同时也造成了患者住院时要全家动员陪护，或需聘请护工或保姆陪。低护理收费还间接造成护理队伍的不稳定，医疗机构护理人员离职率居高不下，人才流失严重，护士队伍不稳定。从2010年起卫生部在全国范围启动实施“优质护理服务示范工程”，对护理的人员配置、护理质量、服务水平等都提出了新的要求。但是由于现行的护理收费标准严重背离其价值，医疗机构和护理人员都缺乏开展优质护理服务示范工程的内在动力，在一定程度上阻碍了这项活动深入持久地开展。 一、护理收费的现状 近年来全国许多地区先后对护理收费的现状进行了调查，普遍认为现有的护理收费标准仅是实际成本的1/10左右，另一方面还有许多护理服务项目纳入收费项目。江苏省卫生厅于2009年底也对全省48家医疗机构护理收费现状进行了调查，发现了许多问题。 1、等级护理收费远低于实际成本 我省现行的等级护理收费标准是2005年省物价局、卫生厅印发《江苏省医疗服务项目价格》（苏价费〔2005〕213号），其中规定三级医院一级护理费为每床日7.8元、二级护理费为每床日4.7元、三级护理费为每床日2.3元。按照当时配套下发的《江苏省医院机构护理收费规范（试行）》要求，一级护理包括晨间护理、晚间护理、喂饭喂水、翻身拍背、卧位护理、排泄护理、擦浴洗头、定时巡视等内容，除耗材使用外，护士人力成本是比较大的，既涉及护理专业技术，也包括面广量大的生活照顾等服务。此次收费调查结果显示，一、二、三级护理的实际成本分别是每床日46元、29元、14.8元，目前我省等级护理收费标准仅是实际成本的17%左右 。 2、病人住院费用中护理收费所占比例极低 目前，我国医疗卫生服务的成本核算和分析，偏重于物化的成本，较少考虑到人力、管理、信息等其他因素。在病人住院费用构成比例中，药品、高质耗材、大型检查和检验的费用占主要部分，而体现高技术、高风险的医务人员劳务价值的费用明显偏低。护士作为医务人员的三大主体之一，其技术劳务价值的服务费用低至在医疗总费用中可忽略不计的程度。例如，南京市鼓楼医院普通外科的一名手术病人住院总费用中，药费占40%、材料费占29%、手术费占7.6%、化验费占3%、治疗费（如备皮、导尿等）占4.7%，而护理费仅占0.48%。这与北京等地护理费收入占医院总收入的0.5%不到的调查结果相似。 医院对护理的成本投入包括工、料、费三个部分。以南京市鼓楼医院为例，工是指人力成本，一年的护理人力成本约8000万元左右；料是指护理过程中基本原料的消耗和支出，一年大概有60万元；费的部分包括水、电、煤、固定资产折旧等医院综合管理成本的分摊，一年大概有1300万元。粗算下来，医院一年的护理投入接近1亿元。而该医院的护理类项目收费只能弥补成本的9.8%，这种入不敷出的护理收费现状目前在全省各级各类医疗机构中普遍存在。 3、护理收费项目不全且价格极低 护理收费的价格项目主要包括两个部分。一部分是基本的住院护理价格项目，比如按病情需要设立的等级护理费、特殊疾病护理费、新生儿护理费、精神病护理费等；另一部分是由护士实施的常用一般治疗价格项目，比如注射、吸氧、雾化吸入、换药、物理降温、导尿等治疗及其他专项护理费。这两部分的价格项目都只代表一小部分临床实践中的各类护理活动，存在大量的缺漏，同时已有价格项目的收费标准还严重低于实际成本。 在目前我省物价部门的规定中，住院费用中护理类的收费项目（含等级护理）仅13项，其中，收费最高的是特殊疾病护理，收26元/日，实际成本51.1元/日；最低的是新生儿特殊护理，仅收4.4元/日，实际成本21.7元/日。而在62项治疗类的护理收费项目中，收费最高的项目是大抢救，收100元/次，实际成本189.1元/次；最低的是皮下注射，仅收0.6元/次，实际成本4.4元/次。这次收费调查结果还显示，除上述75个护理项目以外，临床实践中护理人员所完成的各类护理如冷疗、静脉炎护理、婴儿洗澡、心电监护、深静脉置管、阴道擦洗、护理会诊等近40个管理要求严、技术含量高、材料消耗多的操作项目均未纳入政府定价项目范围，这显然是不合理的。 4、没有考虑儿童专科护理的特殊性 儿童的生理、病理和心理等方面与成人存在很大差别，病情变化快，临床表现不典型，表达能力差，配合治疗的主动性差，完全依赖医务人员的观察判断能力、临床经验和专业技术能力。为儿童提供护理服务，要比成人花费数倍的时间、精力、财力。以静脉输液为例，成人输液只需1名护士操作，且成功率99％以上，儿童输液需2-3名护士操作，且成功率不超过90％；儿童皮肤娇嫩，胶布、针头的选择使用比成人输液成本高；儿童输液量按公斤体重计算的，以50ml/瓶、100ml/瓶为单位，换水次数较成人输液频繁；另外，输液过程中由于患儿吵闹导致穿刺针脱落需重新穿刺的情况，不允许再收取输液费。目前，儿童专科医院取消了原来可在成人综合性医院基础上加收20%的收费政策，其护理收费标准和成人综合医院相同，这从实际情况而言是很不合理的。 5、无陪护理项目安特需服务收费 2008年省物价局、省卫生厅经过大量调研，通过反复论证决定开展无陪护理收费试点工作。江苏省人民医院作为 首批试点单位率先在全省实施无陪护理模式，将一、二、三级护理收费标准分别调整为每日90元、60元、30元，并按特需服务项目（未纳入医保报销范围）报省物价局审核批准。护理费提高后，医院迅速增加护理人员，由护士承担病人住院期间的一切护理工作，对外公示护理服务内容和收费价格，同时从加强综合保障、理顺运行机制和健全服务监督三个方面给予示范病房政策支持。医院通过加强护理服务的全程化、规范化、专业化管理，使病人得到了及时、主动、全程、规范、安全的护理服务，赢得了社会各界的广泛赞誉。2009年，在原三所试点医院的基础上，无陪护理收费试点工作扩大至全省18所三级医院，并下发《无陪护理收费规范（试行）》配套执行。但由于这一护理收费是特许服务项目，无法进入医保，从另一方面来讲加重了患者的负担。 三、建议 俗话说：“三分治疗，七分护理”。这说明，护理的价值并不比治疗的价值低。随着医学科学的快速发展，护理的技术含量越来越高，作用也越来越大。研究表明，医院每增加或减少一个护士，治愈率、抢救成功率、院内感染率、差错率等都会受到影响。因此，从护理收费这个源头解决护士人力短缺问题，不仅关系到医疗卫生事业的健康持续发展，关系到医学科学的文明进步，更关系到广大人民群众身体健康和生命安全。 1、提高等级护理收费标准。护理人员是医院最大的工作群体，人力资本投入所占的比例大，合理的护理收费政策将从根本上促进护理事业健康发展。等级护理是护理工作的主要内容，覆盖了一般住院病人的所有护理内涵，卫生部就此先后下发了《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等文件，对等级护理的各项工作内容、服务标准提出了明确要求，物价、卫生等部门可联合组织开展护理服务成本核算专项调研，在此基础上提出合理的等级护理收费定价标准。同时，对于大多数医疗机构而言，要积极利用“优质护理服务示范工程”试点的契机，提高护理服务水平，改进护理内涵质量，提高收费才能得到病人和社会的认同。 2、增补单项护理收费项目。随着医学科学的快速发展，临床医学专科分工日趋细化，专科护理的发展日新月异，新技术、新项目日渐增多，因此，物价部门应及时增补单项护理收费项目十分必要。增补单项护理收费项目要按照《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》的规定，实行项目价格申报审批制度，履行相应的程序及要求。 3、将等级护理收费改为一般服务项目并纳入医保。目前，在我省部分医院试点实施的“无陪护理”收费项目仍作入特需服务在物价部门备案，无法纳入医保诊疗项目目录，涨上去的护理费都是病人自掏腰包，其可持续性堪忧。要实现护理服务合理定价，使优质护理服务在更大的面上深入持久地推进，势必将等级护理收费由特许服务收费项目改为一般服务项目，并纳入医保报销目录。 4、护理收费标准的调整可实行总量控制，结构调整的法。总量控制就是调价不给百姓增加负担，在提高护理费的同时，卫生行政部门和医疗机构相应压缩药品和高档检查费用，医疗费用的各部分比例要重新调整完善，包括用药、治疗的数量和比例要控制好，价格构成和效益的关系也要理清，百姓看病的总体费用要通过科学核算控制在一定范围内，这样才能让医院和患者两方面都满意。 5、各级政府应按国家新医改方案的要求，不断增加对公立医疗机构的投入，在实施提高护理收费标准时给医院适当补助，尽量减轻老百姓的负担。