关于将农村卫生室纳入乡镇卫生院体系的建议

从2002年至2009年，中共中央、国务院相继出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《关于深化医药卫生体制改革的意见》等重要文件，提出了要加强农村基础卫生事业建设，改善农村医疗卫生机构的条件。2008年，省财政安排补助资金1.95亿元，计划扶持完成300个乡镇卫生院的基本建设和3000个村卫生室的设备配备任务，对每个乡镇卫生院平均补助50万元、每个村卫生室平均补助1.5万元，至2010底，已全面完成3000个村卫生室的扶持建设任务。另外，苏卫基妇〔2006〕2号文提出了江苏省农村社区卫生服务中心和服务站建设标准（试行），在此推动下，许多村卫生室变成社区卫生服务站，基础设施条件得到有效改善，在乡村一体化方面进行了一些尝试和努力。上述工作体现了省委、省政府对农村基层卫生事业的关心、重视，但从总体上看，农村卫生室当前还没有真正纳入乡镇卫生院体系中，在其运行过程中还存在以下问题：

一、私人性质的村卫生室缺乏有力、持续的财政投入

尽管在农村基本医疗服务的提供中发挥着重要的作用，但是属于私人性质的农村卫生室得到国家政府财政支持相当微薄，就算是按照政府标准改建后的农村社区卫生服务站，房子、医药、设备等大多还是私人自行掏钱建设和配置的，主要依靠自身的业务和药品收入来维持经营，自负盈亏，缺乏持续稳定的财政投入制度保障。另外，村卫生室承担了一些公共卫生工作，政策规定应有相应的财政补贴，但实际落实效果并不好。

二、双向转诊制度“名存实亡”

农村卫生室由于受医务人员、各种硬件设备及技术水平的限制，在遇到不能正确诊断的病人或危重的病人时，能主动向其他二、三级医院转诊；而对常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人，二、三级医院则很少主动将病人转诊到社区卫生服务站，这就使双向转诊制度“名存实亡”。究其原因，还是缺乏明确的转诊标准，卫生机构没有实行一体化管理，也没有切实可行的监督机制和制约手段。

三、与新农合制度不能有效衔接，农民无法享受正当的医疗权利和待遇。

目前，在苏中和苏北地区，农民在村卫生室（社区卫生服务站）看病无法或及时有效地进行合作医疗制度的报销，农民如果要报销必须到乡镇卫生院就医。一些小病原本在村卫生室就能治愈，由于报销的问题，许多农民不得不选择去乡镇卫生院看病，无形中增加了农民的就医成本，并且影响村卫生室的业务量，导致其在市场竞争中处于不利的地位。

四、乡村医生缺乏适当的社会保障，乡村医生队伍不稳定

农村卫生室的医务人员多数属于乡村医生编制，但是目前在医疗、养老方面缺乏有效社会保障，虽然一些地方已经有了相关政策，但实际工作难以到位。当前乡村医生对改善自身待遇和保障有着强烈的期望，他们没有固定工资（苏中、苏北地区），不能保证“老有所养”严重影响了村医从事医疗卫生服务的积极性，同时也引发了一些退休村医无证行医、扰乱医疗服务市场正常秩序的问题的出现，乡村充分医生队伍并不稳定。

我们认为要大力发展农村医疗卫生服务体系，改善农村医疗卫生条件，提高服务质量，是农村卫生室充分发挥作用，需将处于边缘化的村卫生室通过政府购买的方式纳入到乡镇卫生院正式体系中来。

为此建议：

一、优化配置农村卫生医疗资源，择优选择村卫生室购买。

政府应结合地方实际，在若干个分布较为集中的私人卫生室中每村选定一个设备更为先进、区位合理、发展更具潜力的进行产权购买。通过资产清算，在公平合理、协商一致的条件下，政府采取全额支付的形式对村卫生室进行产权购买，将其私人性质转变为公有性质，纳入到正式的医疗卫生服务体系当中，成为社乡镇卫生院的下属机构，统一接受规范的乡村卫生服务一体化管理，切实履行提供农村公共卫生服务的最基本职能。

二、建立有效的竞争调节机制和双向转诊的长效机制

农村卫生室在绩效合同管理下，为所负责村民建立起建立居民健康档案、提供基本的公共卫生服务，并且随着责任村医取得执业医师资格和具备全科医生能力、成为农村医疗卫生服务的守门人，建立起社区首诊制度。村民的转诊、住院和处方应得到的所对应全科责任医生的同意，全科医生负责费用的控制和审查服务项目的适宜性。各基层医疗卫生服务机构间根据分级诊疗的标准各自负责公共卫生和医疗服务，加强业务间的协作，通过明确转诊程序，简化转诊手续，减少无谓的竞争和卫生资源的浪费，建立起顺畅有效双向转诊制度，实现小病不出村、大病进医院、康复回社区。

三、允许和鼓励符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围。

新型合作医疗制度要与符合条件的农村卫生室签订服务合同，将其纳入新农合定点医疗机构范围。同时，在将普通门诊费用纳入基金支付范围后，要逐步扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围，同时积极开展门诊总额预付等支付方式的改革，合理调整、提高门诊补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。积极引导农民在农村卫生室就医和接受安全、有效的公共卫生服务，降低就医成本。

四、提高乡村医生待遇，建立健全乡村医生社会保障制度。

政府在对农村卫生室产权购买以后，应对所在村范围里从业人员进行资格审查和考核，已满退休年龄的村医由当地政府每月提供生活补助，不合格者坚决取缔其提供医疗卫生服务的资格。同时，引进竞争机制，聘用职业道德和业务水平较高的合格人员到卫生室工作。另外可借鉴发达地区的经验，设立责任医生岗位，实行岗位绩效工资制度。明确将10类国家基本公共卫生服务作为其需要开展的核心公共卫生服务内容并进行量化和标准化，定期进行绩效考核，促使责任医生改变“坐堂候诊”的习惯，积极主动的进村入户直接为所负责辖区村民提供“六位一体”的公共卫生服务和最基本的医疗服务。同时政府应满足乡村医生的养老保障强烈需求，解决他们的后顾之忧，从而稳定乡村医生队伍。