建立统一、完善、支撑力强的社会基本医疗保险体系，是事关全体人民健康福祉的一项重要民生工程。江苏是全国“两个率先”的先行省，近年来在建立基本医疗保险制度方面做了先行先试的积极探索，取得了骄人的成绩，但是也还存在着不容忽视的问题。

（一）城乡基本医疗保险制度碎片化，公平与可持续性难度加大。

我省基本医疗保险制度体系以鲜明的地域性与身份性公共产品为标志，分割为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、公费医疗等体系。由于，各类基本医疗保险制度实施政策、参保对象、筹资渠道、补偿标准和经办机构不同，使各类基本医疗保险制度处于城乡分割、群体分割、管理与经办分割的碎片化、差异化、多元化状态。这既违公平原则，各基本医疗险种之间基金又难以相互支持，更难以衔接。因就业、返乡、退休或上学等人口迁移时，中断后续险都是难题。正在推行的大病医疗保险制度原本与社会基本医疗保险制度目标重复、基金统筹合用。虽然，大病医疗保险可以加大补偿比例，帮助大病患者抵御疾病风险。但同时形成制度浪费和加大社会基本保险制度体系碎片化。

（二）社保与卫生分头管理制度衔接困难，新农合稳定性差。

目前，我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的主管部门是社保部门；新型农村合作医疗则是由卫生部门管理，这种体制，易引起部门利益冲突、管理成本高、保险资源浪费，并导致制度衔接存在障碍。新农合制度抗风险能力低，易受到政治、经济与社会因素影响而制度稳定性差。

（三）制度缺陷与筹资渠道不稳定，基金管理安全性程度低。

由于基金筹资渠道不稳定，政府财政补贴不及时到位，以致于基金无法实现收支平衡，出现超支。主要是新农合与城镇居民基本医疗保险制度安排“自愿参加”，引发逆向选择（即健康者不愿参加，患病者积极参加，无法互助共济作用）。城乡居民参保凭认知程度而不是制度要求，随意性大。加上政府财政补贴多少与何时拨款，无政策加以固化。在公共财政补贴占主要比例的情况下，补贴延期支出、不支出或减少支出都会导致基金极易出险。

（四）缺乏信息资源共享平台，引起公共财政资源浪费与道德损害。

由于以县市行政区域设计的社保政策存在较大差异，加上各自封闭运行，缺乏信息衔接而存在的“信息孤岛”，引发了重复参保、漏保和脱保和重复报销的现象，给地方财政增加了沉重负担。在缺乏全省统一信息平台的情况下，各地间医保政策、各统筹区间医疗保险信息系统无法经过信息流，实现,及时即时结付。使得外地流动人员医疗保险费用结算的信息沟通不畅,难以满足信息跨区收集、核实及交换的需要,阻碍人口迁移与流动。

（五）基本医疗保险制度监管不力，侵及参保者基本权益。

部分县市基金监管不力，出现“就低参保”现象。由于城镇居民医保和新农合参合者缴费低、政府补贴高，一些企业就低参保，将原本应参加城镇职工医保的员工推进新农合，企业减少承担社保责任，以致于一些县市参加新农合比例异常高。造成政府财政补贴增加、企业员工合理权益受损。一些县市基本医疗保险制度覆盖能力差，大中小学生未能参加城镇居民基本医疗保险。更有些县市将本该参加城镇居民基本医疗保险的少年儿童归并在农民的新农合保险中。试行大病医疗保险的县市，在年中推行大病医疗保险，没有事先告知并征得参保的居民同意，这损害参保者基本权益而具有非法性。该制度设计与运行方式引起了广泛争议。

（六）大病医疗保险公私合作，基金安全危机四伏。

首先，城镇居民基本医疗保险也是以保大病为目的的，再来一个大病医疗保险“再保险”保大病，制度目标重复，公共政策资源浪费。各城市合作的商业医疗保险公司不同程度地，以合法的身份提取医保基金管理运行费，或是通过政府财政支付购买商业医疗保险的服务。其结果，不是动用社会统筹基金支付商业保险运行成本，就是增加公共财政支出，提高了基本医疗保险基金负担与风险；公私合作与监管不力形成的大病医疗保险基金安全危机不容忽视。

为进一步完善社会基本医疗保险制度，我们建议：

（一）以公平为公共价值导向，逐步实现全民基本医疗保险。

打破基本医疗保险多元并行格局。在“人人公平享有健康保健”公共价值导向下，以城乡统筹为出发点，调整基本医疗保险制度，实现不同基本医疗险种基金横、纵向统筹，一体化管理，逐步实现全民基本医疗保险。在全省范围内，将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险。将广大农村居民的基本医疗保险纳入社会保障体系中，无论是从农村居民获得基本医疗保险的安全性考虑，还是从“大数法则”提高社保基金承载抗风险能力角度考虑，此举是保证社会基本医疗保险制度公平性与可持续性的重要任务。

（二）以基本医疗保险制度的合法性和合理性，保证投入的可持续性。

依据宪法规定，以最大限度保障居民的健康权益、获得平等治疗权益。同时，还应该建立在社会成员的价值认同和忠诚信任的基础之上，以求得制度合法性。制度应该建立在符合我省社会经济发展趋势、医学科学规律、医疗保险需求的基础上, 采用合乎逻辑的方法获得基本医疗保险基金效益分配和最大效率,以求得新制度的合理性。

因此，继续加大对城乡居民基本医疗保险制度的财政投入，缩小不同基本医疗保险险种之间差别。以此提升社会成员获得基本医疗保险能力，以人人都能参加的机会公平为起步，实现人人都能获得较为优质的保险补偿待遇（结果）公平是各级政府的一项公共责任。

（三）统一基本医疗保险经办机构，为制度衔接奠定基础。

城乡统筹，实现三项基本医疗保险制度相互衔接，首先需要合并管理机构。基于全民基本医疗保险是未来发展方向，统一由主司社会保障的部门管理是更为妥当的选择。统一管理机构合并功能将会大大减少管理和成本。并可以有效减少重复参保、重复报销的问题。

（四）提升基本医疗保险信息管理技术，制订统一社会保障卡。

尽快建立全省乃至跨区域的医保联网，以高效运行的统一的信息平台，实现跨区域医保联网。解决异地转诊、就医困难的可操作性问题。由于各地经济发展水平差异很大,各地医疗消费水平差异很大，在全省范围内实现省、市、县联网的医保联网。同时，政府要加快建立规范化、科学化的医疗保险关系信息库，以信息化带动管理的科学化，实现全国医疗保险数据库的联网和信息共享，尤其是，为参保者定统一制一张以身份证为编号可在全省（全国）通用的社会保障卡已势在必行。

（五）建立有效监管制度与机制，保证大病医疗保险基金安全。

大病医疗保险本身就是基本医疗保险的社会统筹高比例保险部分的延伸。可以通过取消封顶和提高补偿比例加以解决，无需专项增列一项制度。因此，我们必须要厘清社会基本医疗保险与商业医疗保险的异同，防止商业医疗保险营利趋动对社会基本医疗保险带来的负面影响，应该尊重不同医疗保险制度的本质差异，准确判定商业保险加入社保在基金运行方式、信息技术处置等方面的利弊，建立具有高效率、高管控能力的医疗保险稽核体系，采取积极而有效的措施保证大病医疗保险基金的安全性。这是合理规避社会基本医疗保险基金风险的关键。针对，我省多数市县大病医疗保险已经商业医疗保险形成公私合作的现状，重点加强基金运行监管尤为重要。