由此，建议从以下几个方面采取综合措施，力求在构建分级诊疗制度的基础上，使加强慢病管理有所突破。

一、坚持政策先行，引导患者基层就诊。当前建立分级诊疗制度，就是要解决看病乱的问题，要改变老百姓随意看病、小病大看的习惯。学习外地经验，做好顶层制度设计，出台了优化医疗服务流程、完善区域医疗中心、调整新农合报销规定、完善药品配备等一系列政策来支持分诊诊疗制度的推行，通过政策保证，引导病人到基层就诊。

二、完善帮扶制度，提升基层服务能力。建议通过医联体或者集团医院的模式，在市级医院与乡镇卫生院之间建立固定的结对帮扶关系。首先，在市级医院成立慢病防治专家组，负责培训指导结对医院的基层医生，负责上下级医院之间慢病药物使用上的衍接，以此确保在基层治疗慢性病有医有药，当患者病情发生变化时，通过双向转诊的绿色通道，使病人得到快速、便捷、优质的转诊服务。其次，基层医生定期到上级医院进修学习，提高医疗水平，规范诊疗行为，逐步获取患者的信任。市级医院每结对帮扶一家基层医院，可以获得一定的财政专项补助经费，居民在基层医院的诊疗比例要适当提高。

三、加强精细化管理，发挥医保杠杆作用。为了配合分级诊疗制度的推行，医保政策应当作适当调整，适当放开对基层医疗机构门诊诊疗人次数严格控制，逐步压缩大医院的慢病门诊，以高血压、糖尿病等病种开展探索，拉大不同等级医疗机构门诊费用报销比例，细化单次报销封顶线政策，对病情较稳定的签约慢性病患者，可延长单次配药量（不超过1个月），引导更多慢性病患者到基层就诊，同时发挥医保杠杆作用鼓励结对医院之间慢性病住院患者的双向转诊。

四、创新服务模式，推行慢病一体化管理。在乡镇卫生院设立慢病专科门诊，由临床医生担任健康管理师，同时在门诊配上高血压、糖尿病患者所需的日常监测和诊疗用具，对慢性病人实行一体化管理。推行家庭医生签约服务，为病人提供长期的、主动的、连续的医疗服务，尝试签约服务按年打包收取服务费的制度，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。

五、优化信息系统，破除医疗机构层级壁垒。慢病患者具有病程长、病情复杂、用药周期长等特点。因此，对于慢病患者来说，建立基于个人健康档案为核心的医疗卫生信息平台显得尤为迫切和重要。要整合建立全省区域信息平台，针对慢性病患者的集医疗、预防及管理为一体的应用软件尚不成熟，需要抓紧时间进行研究完善，进一步方便临床一线医生的使用，避免二次录入的重复劳动，切实将慢病患者的每一次接受医疗和公卫服务的信息整合到个人健康档案之中，方便任何一级医疗机构医务人员的调阅使用。